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2014-2016年广西南宁市西乡塘区结直肠癌筛查成本效益分析.doc

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2014-2016 年广西南宁市西乡塘区结直 肠癌筛查成本效益分析 陆绍龙 徐艳松 李辉 葛莲英 曹骥 容敏华 唐卫中 广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西医 科大学第一附属医院急诊科 广西医科大学附属肿瘤 医院 广西壮族自治区癌症中心 摘 要: 目的 依据广西南宁市西乡塘区 2014-2016年结直肠癌筛查数据, 探讨结直肠癌 筛查的成本与效益, 为推广结直肠癌筛查工作提供理论依据。方法 对广西壮族 自治区南宁市西乡塘区 2014-2016年结直肠癌筛查成本及效益进行测算和分析。 结果初筛阶段成本为 2 412 340元, 复筛阶段成本为 991 200元, 病变治疗成本 为151 200 元, 筛查总成本约为 342.62万元。筛查效益为 994万元。效益成本 比为2.90。结论 从成本效益分析, 结直肠癌筛查有益, 可降低医疗成本, 是一 项值得推广的公共政策。 关键词: 结直肠癌; 筛查; 成本效益分析; 基金:广西壮族自治区科技攻关计划项目 (桂科攻:1598012-20) Cost-effectiveness of colorectal cancer screening in Xixiangtang District of Nanning City, Guangxi Zhuang Autonomous Region from 2014 to 2016 Lu Shaolong Xu Yansong Li Hui Ge Lianying Cao Ji Rong Minhua Tang Weizhong Department of Colorectal Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University; Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University; Affiliated Tumor Hospital to Guangxi Medical University; Abstract: Objective To investigate the cost-effectiveness of colorectal cancer screening using the data from the 2014-2016 colorectal cancer screening program of Xixiangtang District, Nanning City, Guangxi Province. These data could provide foundation for promoting colorectal cancer screening. Methods We estimated and analyzed the costs and effectiveness of a colorectal cancer screening program performed during 2014 to 2016 in Xixiangtang District, Nanning, Guangxi Zhuang Autonomous Region. Results The costs for primary screening were RMB2, 412, 340 and for secondary screening were RMB991, 200. Costs for treatment for those with diseases were RMB151, 200. Total costs for screening were 3, 426, 200. Total effectiveness expressed in monetary term were RMB9, 940, 000. Cost-effectiveness ratio was 2.90. Conclusion Colorectal cancer screening is a cost-effective program to lower medical costs. It should be considered in public policy as a promotable program. Keyword: colorectal cancer; screening program; analysis of cost-effectiveness; 结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一, 在世界范围内位居男性癌症发病率第三位, 女性第二位[1]。随着我国城市化、工业化、老龄化的进展, 2013年新发结直肠 癌病例数约为34.79 万例, 占恶性肿瘤发病的 9.45%, 位居恶性肿瘤发病的第 4 位, 且城市高于农村[2], 大部分患者就诊时病变已经处于进展期甚至晚期, 错 过了最佳治疗时间。早期筛查是遏制结直肠癌高发的有效措施之一[3]。研究表 明[4], 美国结直肠癌发病率的明显下降主要是因为结肠镜对结直肠癌的筛查和腺瘤的摘除。 近年来我国很多地方开展了结直肠癌筛查工作, 现有医疗资源较有 限, 对于合理分配资源的政策及规划的制定尚无充分依据, 同时关于结直肠癌 筛查的成本效益报道较少。 本文依据广西南宁市西乡塘区 2014-2016 年结肠癌筛 查工作的成本效益测算, 以期为推广结直肠癌筛查工作的成本控制提供理论依 据, 现报告如下。 1 资料与方法 1.1 筛查区域及人群情况 广西南宁市西乡塘区常住人口共 1 067 267人, 其中40~69岁常住人口 (在本地 居住3 年以上) 332 187 人, 占常住总人口的 31.13%;各社区卫生服务机构共进 行86 115 份调查问卷, 占西乡塘区40~69岁常住人口的25.92%。 1.2 筛查样本 筛查开始时间为2014 年12月, 截止时间为 2016年12月;选取自愿参加且能接 受问卷调查的40~69 岁常住人口作为初筛对象。排除标准: (1) 已经确诊为肿瘤 患者、有其他影响筛查结果的疾病并正在接受治疗者; (2) 合并凝血功能异常; (3) 较为严重的认知功能障碍或语言交流障碍者; (4) 妊娠期妇女。 1.3 筛查方法 参照2012 年9月国家癌症中心制定的《城市癌症早诊早治项目技术方案》和广 西医科大学第一附属医院开展 2014年中央补助地方公共卫生专项资金《广西城 市癌症早诊早治实施方案》 中“结直肠癌筛查项目实施方案”的规定对广西南宁 市西乡塘区开展筛查。本次筛查分为初筛及复筛两个阶段: (1) 初筛阶段:通过 在西乡塘各社区建立社区卫生服务机构, 对 40~69岁的西乡塘常住人口进行 《居 民健康生活行为调查问卷》问卷调查, 内容包括性别、年龄、身高、体重、饮食 习惯史、吸烟饮酒史、癌症家族史、既往疾病史等方面内容。肿瘤风险评估系统 采用了国家癌症中心基于“哈佛癌症风险指数 (Harvard Cancer Risk Index) ” 改良的适用于中国人的癌症风险评估系统[5], 该体系是国内首次应用涵盖多种 癌症的高危风险评估系统。 问卷录入后, 信息保存直接对接国家癌症早诊早治高 危人群评估模型进行在线评估, 完成高危人群的初筛阶段。 (2) 复筛阶段:对筛 选出的结直肠癌高危人群, 建议其进行电子肠镜筛查。 筛查前告知全结肠镜检查 的方法、操作风险及检查必要性, 签署相应的检查同意书。若有异常, 予镜下切 除息肉或病变并送检病理检查及随访, 病理标本由广西医科大学第一附属医院 病理科两位病理专家独立阅片, 出现意见分歧时由两者共同讨论得出病理结论。 1.4 筛查总成本计算 筛查总成本, 即筛查投入费用包括初筛阶段费用、 电子肠镜费用以及病变治疗及 病理检查费用成本;据南宁某三甲医院肠镜下行息肉切除术费用约为 1 120元。因此计算公式为:筛查总成本=初筛费用×初筛例数+肠镜检查费用×肠镜例数+ 病变治疗例数× (治疗费用+病理检查费用) 。 1.5 筛查效益计算 筛查效益是指患者由于筛查出癌前病变及癌变并进行治疗, 可能避免发生癌变 或减少治疗而节省的医疗费用。结直肠癌大多基于遵循“腺瘤-癌”的顺序发展 [6-7], 若摘除腺瘤性息肉, 可以降低结直肠癌的发病率 76%~90%[8-10], 此处 取最小值76%;根据南宁某三甲医院目前 1例结直肠癌患者从发现疾病到手术出 院的各种费用约5.5万, 加上后续的放化疗及其他治疗费用, 总费用约14万元, 因此筛查效益为筛查出病变并进行治疗而可能减少的结直肠癌发病例数与治疗 费用的乘积。 计算公式为:筛查效益=筛查检出腺瘤性息肉例数×摘除腺瘤性息肉 可能降低结直肠癌的发病率 (76%) ×结直肠癌的总治疗费用。 2 结果 2.1 初筛结果 其中结直肠癌的高危人群共8132例, 高危人群比例为8.46%;行电子肠镜检查人 数1 400 例, 占高危人群比例的 17.22%, 发现各种结直肠病变共 135 例, 检出 率为9.64%;其中腺瘤性息肉 93 例 (6.64%) 、早期结直肠癌1例 (0.07%) 及非 腺瘤性息肉41例 (2.90%) , 所有患者均接受息肉摘除治疗。见表 1。 2.2 筛查成本计算结果 初筛阶段费用即发放问卷及人力费用共 2 412 340 元, 复筛阶段费用即肠镜及病 理检查费用的总费用共为 991 200元, 病变治疗总费用为 151 200元。见表2。 2.3 筛查效益计算结果 筛查效益即经筛查避免发生癌变而节省出来的医疗费用, 若经过结直肠筛查和 治疗, 可能避免约 71人发展为结直肠癌;从而, 因筛查节省出来的费用为 994 万元。综上所得:效益成本比=筛查效益/筛查成本=994/342.62=2.90。 3 讨论 结直肠癌是我国目前常见的恶性肿瘤之一, 对我国居民健康造成了严重威胁, 其发病率和病死率呈逐年上升的趋势, 越来越多的研究证据表明, 结直肠癌筛 查可降低结直肠癌的发病率与死亡率[11-13]。结直肠癌起病隐匿且病程较长, 大多数基于“息肉-腺瘤-癌”的顺序发展[6-7], 这为结直肠癌的早期诊断和治 疗提供了一定意义上的“时间窗”。 结直肠癌的预后与早期诊断及预防有着至关 重要的关系, 研究表明[14], 早期结直肠癌的5年生存率可达90%, 而晚期只有 12%。随着中国已进入老龄化社会, 而高龄被认为是结直肠癌不可干预的危险因素之一[15]。赵波等[16]通过对广西3 720例结直肠癌患者资料进行分析, 发现 广西30 岁以下的结直肠癌患者占比较低 (约为 3%) , 多见于中老年人。因此, 在广西开展和推广结直肠癌筛查显得十分必要。 表1 肠镜检查结直肠癌病变检出情况 (n) 下载原表 表2 结直肠癌筛查成本费用明细 下载原表 在本次研究效益成本分析中, 结果表明广西结直肠癌所产生的筛查效益远大于 筛查成本, 总效益为 994万元, 效益成本比为 2.90, 这与广州、浙江关于结直 肠癌筛效益成本分析相符[8,17]。 在筛查中对结直肠腺瘤息肉进行及早有效的治 疗和切除, 可有效阻断其癌变过程, 将有效地延长生存年限、 提高生活质量以及 改善预后, 20年累积发病率可降低 31.4%, 死亡率可降低17.6%[18], 获得的社 会经济效益可观。 因此认为, 经过长期持续的结直肠癌筛查, 可有效降低其发病 率、节约医疗成本及改善居民生活质量。 本次研究中肠镜依从性约 17.2%, 低于文献报道的 45%~78.7%[8,17,19-20], 考 虑与结直肠癌筛查在广西城市首次开展、 居民对结直肠癌筛查的知晓率低及对结 直肠癌早期筛查的重要性、意义认识不足有关。已有研究表明[17], 居民顺应性 对筛查效益有很大的影响, 相同的条件下, 人群的依从性越高, 筛查的效益越 高。因此认为, 在进一步推动结直肠癌筛查的工作进展、加强宣传力度后, 筛查 效益有望进一步提高。 在我国, 开展筛查项目中依从性较差的问题较为普遍, 因 此, 需加强宣传和健康教育, 提高公众对结直肠癌筛查重要性的认识。 此外, 本研究中阳性病变检出率为 9.64%, 这与北京、浙江、广州等差别很大, 三地的检出率分别为 52.3%、19.5%、17.9%[8,17,21], 可能因本研究仅仅通过 问卷形式得出危险因素确定高危人群, 而北京、浙江、广州等地初筛的方法是经 粪便潜血实验 (fecal occult blood testing, FOBT) 单次或多次阳性, 以及结 合风险评估问卷得出的高危人群;FOBT为一种简便、经济、无创可在人群中广泛 使用, 但因筛查效能并不高, 需要在人群筛查中与其他方法联合使用[22]。 有研 究表明[23], FOBT 联合高危因素确定高危人群进行筛查, 具有较高的灵敏度和 特异度, 且在疾病高发区开展大规模人群结直肠癌筛查经济有效。 因此, 需要进 一步完善结直肠的筛查模式, 避免浪费医疗卫生资源, 使筛查效益最大化。 虽本次研究结果提示广西城市结直肠癌筛查效益远大于成本, 但筛查过程中人 力成本、专用设备折旧及维修成本等无形成本因计算困难而未纳入成本计算中。 再者, 效益测算过程中因目标人群患病或提前死亡造成劳动力丧失减少的社会 经济效益, 因计算和统计困难同样未被纳入本研究中, 均可能令筛查所产生的 实际效益被低估。 基于本筛查结果, 认为结直肠癌筛查具有良好经济效益, 可降低医疗成本, 是 一项值得推广的公共政策, 有待进一步完善筛查模式、 加大宣传力度及提升居民 对于疾病筛查的知晓率以获取更好的效果, 从而得出更为客观及全面的参考依 据。 参考文献 [1]SIEGEL RL, MILLER KD, JEMAL A.Cancer statistics, 2017[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2017, 67 (1) :7-30. 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