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Ⅲ型Pilon骨折早期处理治疗.doc

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Ⅲ型 Pilon骨折早期处理治疗 陈杰 湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 摘 要: 目的:探讨Ⅲ型Pilon 骨折早期使用外固定架固定对患肢早期功能恢复及长度的 影响。 方法:收治Ⅲ型 Pilon骨折患者21例作为观察组, 早期使用跨踝关节外固 定架固定;并选取同期Ⅲ型Pilon骨折患者17例作为对照组, 早期采用跟骨骨持 续牵引。结果:观察组踝关节功能评分、骨痂形成时间、骨折愈合时间均显著优 于对照组 (P0.05) 。 方法: (1) 观察组:入院后经检查, 如无明显动脉及神经损伤, 遂使用跨踝关节 外固定架固定, 外固定架固定期间保持钉道口的清洁干燥。 (2) 对照组:入院后 经检查, 如无明显动脉及神经损伤, 根据情况采用跟骨骨持续牵引。 后行经皮微 创内固定。 患者取仰卧位, 拆除外固定架或跟骨骨牵引, 在C型臂透视下对胫骨 骨折及关节面行手法及撬拨复位, 以克氏针临时固定。如末端松质骨缺损较大, 采用打压植骨。内踝处行长 3~5 cm切口, 少切开或不切开骨膜, 在胫骨内侧深 筋膜及骨膜间潜行做筋膜下隧道, 尽量减少软组织的损伤, 将内固定板沿隧道 放入, 在 C型臂透视下调整并固定内固定物位置。胫骨骨折同一平面腓骨骨折, 再行切开复位内固定。 (3) 术后处理:术后均采用低温可塑性支具固定或石膏托 固定, 抬高患肢, 抗感染、脱水消肿治疗。根据情况, 术后1 d鼓励患者开始屈 伸趾关节功能锻炼, 适当使用镇痛药, 1周左右待软组织条件允许, 适当活动踝 关节。 定期复查X线, 根据骨折愈合情况逐渐部分负重, 在专业人士指导下开始 康复功能锻炼。 Mazur踝关节功能评分: (1) 优:评分>92分, 踝关节无肿痛, 功能恢复正常; (2) 良:评分 87~92分, 踝关节轻微肿痛, 正常步态, 活动度为正常的75%; (3) 可:65~86 分, 踝关节活动之疼痛不适, 活动度为正常的 50%, 正常步态, 需要 服用非甾体类抗炎药物; (4) 差:<65分, 行走或静息痛, 活动度为正常的 50% 左右, 跛行或踝关节肿胀。 统计学方法:采用SPSS 19.0系统进行统计分析, 计量资料用 表示, 采 用t检验;计数资料用率 (%) 表示, 采用χ 检验, P<0.05表示差异有统计学意 义。 结果 两组临床治疗效果比较:所选患者术后随访 10~24个月, 平均随访13.4 个月。 观 察组X线骨痂形成时间5~7周, 平均 (5.85±0.71) 周;骨折愈合时间13~18周, 平均 (15.31±1.86) 周。 对照组X线骨痂形成时间6~10周, 平均 (5.14±0.71) 周;骨折愈合时间 16~21 周, 平均 (18.53±2.00) 周。观察组显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。观察组Mazur 踝关节功能评分优良率 90.4% (19/21) , 对照组 Mazur踝关节功能评分优良率 70.5% (12/17) , 观察组显著 优于对照组 (P<0.01) , 见表1和表2。 两组并发症及与健侧肢体长度比较:观察组中共有 1例患者出现骨不连, 并发症 发生率4.8%;对照组发生骨不连 2例, 1例切口感染, 并发症发生率 17.6%。观 察组发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。 观察组及对照组患 者均于术后8个月复查双下肢全长, 以X线进行长度对比, 观察组患肢于对侧长 度比较, 在0~0.3 cm, 平均 (0.14±0.05) cm;对照组患肢于对侧长度比较, 在 0~1 cm, 平均 (0.57±0.12) cm, 观察组出现肢体短缩的长度明显短于对照组。 讨论 现阶段Ⅲ型Pilon骨折临床治疗难度依然较大, 尤其是此类高能量损伤骨折合 并周围软组织损伤, 如早期处理欠妥当, 极易出现一系列的并发症。 从本组数据结果看, 观察组患者踝关节功能评定优良率19%, 对照组 12%, 观察 组显著优于对照组 (P<0.01) ;观察组患者 X线骨痂出现时间明显优于对照组 (P<0.01) ;观察组患者上下肢健侧与患侧长度对比明显要比对照组理想 (P<0.01) , 并且踝关节的活动功能较对照组明显有所提高。早期髋关节外固定 架固定可以尽早恢复患肢长度, 便于护理, 减轻患者的痛苦, 但相对于骨牵引 的费用较高。而早期行跟骨骨牵引在治疗与护理上又有诸多不便。首先是持续牵 引配重的选择有较强的不确定性, 牵引力度较小可导致患肢短缩, 增加手术难 度, 牵引力度加大可令患者疼痛不适, 畏惧牵引达不到目的, 疼痛又可诱发基 础病, 导致手术风险的增加;其次, 患者多卧床, 在护理便捷程度及减轻患者因 护理所致疼痛不适方面, 早期使用外固定架的效果明显优于骨牵引;早期骨牵引 可因患者畏惧疼痛、 不遵医嘱导致患肢短缩及骨块明显位移, 行内固定手术风险及难度增加, 术后可因患肢恢复长度牵拉血管导致血管痉挛, 患肢远端血供所 致不愈合或延期愈合的概率明显提高。 早期使用外固定架固定患肢, 防止患肢短 缩, 对减少因骨块位移对周围软组织及血管神经的明显损伤有很好的作用。 表1 两组骨痂形成时间、骨折愈合时间比较 周) 下载原表 表2 两组临床治疗效果比较[n (%) ] 下载原表 因经皮微创内固定对软组织损伤较小, 避免了切开复位内固定术中因使内固定 材料顺利放置所需大面积暴露的特点, 符合由 Watson等人提出对Pilon 骨折治 疗的“3P”原则[5]。并且术中最大限度少切开骨膜, 保证骨折断端血液循环良 好, 减少因手术所致周围软组织的损伤, 从而进一步降低术后因软组织及血管 神经损伤所致并发症的发生率。 所以我们根据患者病情需要, 选择此类对患肢创 伤较小的手术方式。 但是对照组患者手术时间较长, 要多次反复地透视, 透视次 数及手术时间相当于观察组的 1.5~2.5倍。 综上所述, 如无明显的活动性动脉及神经损伤, 早期使用外固定架固定, 待软 组织条件允许后行经皮微创内固定治疗, 能更好地保护软组织, 减少并发症的 出现, 提高内固定手术效率, 降低手术风险, 保护骨折断端愈合的生理环境, 从而达到早期软组织愈合、早期开展功能性康复锻炼的目的。 参考文献 [1]Ruedi TP, Allgower M.The Fracture of the end of tibia into the ankle joint[J].Injury, 1969, 1:92-99. [2]王树相, 臧洪敏, 薛鹏.微创钢板内固定治疗胫骨远端 pilon骨折[J].使用 骨科学杂志, 2010, 16 (1) :67-69. [3]Tsche me H, Gotzen L.Fractures with soft tissue injures[M].Berlin:Springer-Verlag, 1984:1-58. [4]陆裕朴, 青少汀, 葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社. [5]Watson JT, Moed BR, Karges DE, et al.pilon fractures treament proecol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop Relat Res, 2000, 375:78-90.
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