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Bakri子宫填塞球囊导管在难治性产后出血中的应用及失败原因分析.doc

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Bakri子宫填塞球囊导管在难治性产后出血中的应用及失败原因分析.doc
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Bakri子宫填塞球囊导管在难治性产后 出血中的应用及失败原因分析 林清兰 叶球仙 南方医科大学附属小榄医院 摘 要: 目的 探讨 Bakri子宫填塞球囊导管在治疗难治性产后出血中的应用, 并对其止 血失败的原因进行分析。方法 回顾性分析2013 年1月-2015年9月该院收治的 因难治性产后出血使用 Bakri球囊治疗的患者, 分析其治疗效果, 并对其止血 失败的原因进行分析。结果 该研究应用Bakri 子宫填塞球囊导管患者共 91例, 产后出血原因主要为前置胎盘、子宫收缩乏力和胎盘植入。止血成功 82例, 成 功率为90.1%;止血失败 9例, 失败率9.9%。9例失败患者中胎盘植入残留胎盘 出血、休克及弥散性血管内凝血 (DIC) 未纠正、球囊脱出或注液不足是失败的 因素。结论 Bakri 子宫填塞球囊导管应用相对简便, 容易掌握, 可以实时观察 出血量, 有效治疗产后出血。前置胎盘伴胎盘植入, 产后出血伴休克、DIC;球囊 放置不当或注液不足是引起放置球囊失败的主要原因, 预防性应用 Bakri球囊 导管有待进一步研究。 关键词: Bakri子宫填塞球囊导管; 难治性产后出血; 前置胎盘; Application of Bakri uterine tamponade balloon catheter in treatment of intractable postpartum hemorrhage Qing-lan Lin Qiu-xian Ye Xiaolan People's Hospital of Zhongshan Affiliated to Southern Medical University; Abstract: Objective To evaluate the therapeutic efficacy of Bakri uterine tamponade balloon catheter in the treatment of intractable postpartum hemorrhage. Methods The clinical data of 91 patients with intractable postpartum hemorrhage undergoing Bakri uterine tamponade balloon catheter were retrospectively analyzed. The therapeutic efficacy was evaluated, and the causes of failure in hemostasis were analyzed. Results In the 91 patients the causes of intractable postpartum hemorrhage included uterine inertia, placenta increta and placenta prevail. Hemostasis was successful in 82 cases (90.1%) , failed in 9 cases (9.9%) . Among the 9 failure patients, placenta prevail complicated with placenta increta, uncorrected DIC, prolapse or insufficient water injection of balloon were the risk factors. Conclusions Application of Bakri uterine tamponade balloon catheter is a simple procedure, during which the amount of bleeding can be observed in real time. It can effectively treat intractable postpartum hemorrhage and reduce the amount of hemorrhage. Placenta prevail complicated with placenta increta, hemorrhagic shock, DIC, and incorrect placement or insufficient water injection of balloon are the causes of failure in hemostasis using Bakri balloon catheter. Prophylactic use of Bakri balloon catheter is to be further researched. Keyword: Bakri uterine tamponade balloon catheter; intractable postpartum hemorrhage; placenta prevail; 难治性产后出血是指产后 24 h 内或产褥期发生的严重而致命性的出血, 采取子 宫收缩剂、 按摩子宫等保守性措施均不能止血, 必须采用外科手术治疗, 且出血 量≥1 000 ml[1]。临床上对难治性产后出血常采取的保守性外科手术方法有宫 腔填塞纱条或球囊、盆腔血管结扎、盆腔动脉栓塞及子宫压迫缝合等, 通过以上 方式均不能止血者, 在知情同意下行子宫切除术, 这致使年轻妇女丧失生育能 力, 给产妇及其家庭带来严重的身心创伤。 因此如何采取行之有效的措施, 迅速 止血, 减少失血造成的并发症的发生, 挽救生命的同时又能保留子宫是产科医 生高度关注而必须解决的问题。 宫腔填塞的方法可用于阴道分娩和剖宫产术中的产后出血治疗, 其操作快, 止 血效果确切, 可用于宫缩剂无效的侵入性操作前。Bakri球囊是目前唯一专门设 计用于治疗产后出血的球囊, 具有压迫和填塞双重作用, 1992年BAKRI 最早报 道应用该球囊治疗剖宫产术中前置胎盘所致产后出血[2]。本文回顾性分析 Bakri子宫填塞球囊导管在治疗难治性产后出血中的疗效并对其止血失败的原 因进行分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年9月于本院收治的难治性产后出血产妇91例。 其中, 初 产妇41 例, 经产妇 50例;阴道分娩9例, 剖宫产 82例。其中子宫收缩乏力 23 例, 前置胎盘58例 (胎盘植入13例) , 其他高危因素10例。 止血成功82例, 失 败9例。出血量 1 100~8 000 ml, 经药物处理仍出血者实施 Bakri 球囊填塞术 止血。 纳入患者均有完整病历记录, 年龄25~42 岁, 孕周34~41周, 所有患者均 无血液系统疾病, 均已排除导致难治性产后出血的妊娠并发症, 如贫血、 低蛋白 血症及乙肝等。采用容积法与称重法相结合计量术中出血量。 1.2 实验方法 Bakri球囊由美国 COOK 公司生产, 为58 cm 长可膨胀的双腔硅胶球囊, 最大容 量为500 ml, 放液后可以很容易地从阴道取出。 放置指征:所有患者在置放Bakri 球囊前均采取了静脉注射缩宫素、按摩子宫、宫体注射欣母沛及子宫明显的出血 部位先采用多针8字缝合等常规止血措施, 同时抗休克治疗, 观察出血未有效 控制而采取Bakri球囊填塞术。放置后注意观察子宫收缩情况、宫底高度、生命 体征及阴道出血量等, 防止宫腔积血, 24~48 h 后取出球囊。操作方法:剖宫产 术中放置[3]。经阴道放置:剖宫产手术后出血及顺产后出血经阴道放置[3]。 1.3 疗效评定标准及分组 有效:阴道流血量≤50 ml/h, 子宫收缩好, 质硬, 出血逐渐减少或停止, 生命 体征平稳, 尿量正常;无效:阴道流血量>50 ml/h, 子宫收缩不良, 或顽固性子 宫收缩乏力, 质软, 出血不能控制, 生命体征不平稳, 需采用其他措施继续治 疗等[4]。本研究按以上评定方法有效为成功组;无效、需采取其他措施治疗为失 败组。 1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 13.0统计软件。 计量资料以均数±标准差 表示, 用 t检验, 计数资料以率表示, 用χ检验, P0.05) 。 2.2 放置 Bakri 球囊前后产后出血相关情况分析 成功组放置球囊前总出血量与失败组比较, 差异有统计学意义 (P0.05) 。成功组放置后 2 h出血量及放置后总出 血量与失败组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 成功组少于失败组。 见表 1、 2。 2.3 产后出血的原因比较 91例产后出血患者中, 前置胎盘58例 (63.7%) , 止血成功率91.4% (53/58) , 子宫收缩乏力23例 (25.3%) , 止血成功率82.6% (19/23) 。 胎盘植入13例, 成 功止血率76.9% (10/13) 。其他高危因素只占 11% (10/91) 。 2.4 止血失败原因分析及补充治疗措施 9例Bakri 球囊止血失败患者中, 3例为胎盘植入。其中 2例合并前置胎盘, 胎 盘植入子宫下段前壁, 胎盘植入未完全清除, 继续出血导致止血失败;2例休克 及DIC 未纠正导致继续出血;3例因球囊脱出或注液不足引起;1例子宫收缩乏力 球囊止血失败。球囊脱出患者行宫腔塞纱 2 例成功止血, 保留子宫;补充介入治 疗2例, 其中1例有效止血, 保留子宫, 1 例介入治疗后持续出血、休克及 DIC 行子宫切除;3例残留植入胎盘直接切除子宫。1例再次上球囊成功止血。止血术 后48 h 内82例成功患者子宫硬度良好, 放置后总出血量不超过 500 ml, 生命 体征平稳, 尿量正常, 5例切除子宫患者伤口愈合良好, 正常出院。见表 3。 表1 两组 Bakri球囊放置前相关指标比较 下载原表 表2 两组 Bakri球囊放置后相关指标比较 下载原表 表3 放置 Bakri球囊失败患者临床资料 下载原表 3 讨论 Bakri球囊导管由球囊和导管2个部分组成, 球囊最大容量为500 ml, 导管长度 58 cm, 材料均为硅胶, 避免了乳胶可能存在的过敏问题, 是目前唯一专门为治 疗产后子宫出血而设计的球囊导管。 将 Bakri 球囊导管插入子宫, 以无菌生理盐 水充盈, 球囊随即可顺应宫腔形状膨胀, 可以迅速控制产后出血, 同时球囊引 流管可以实时、精确地监测出血量, 观察止血效果。 3.1 产后成功止血情况 本研究中91例产妇, 前置胎盘58例, 单纯胎盘植入2例, 胎盘早剥2例, 胎盘 因素引起产后止血成功率 88.7%, 低于总成功率, 前置胎盘合并瘢痕子宫易造 成胎盘植入。 本研究失败患者有 7例为胎盘因素引起止血失败, 其中 3例合并胎 盘植入导致清除不完全, 继续出血, 止血失败需行子宫切除。子宫收缩乏力 23 例, 占 25.3%, 止血成功率 91.3%, 稍高于总成功率。其他双胎妊娠、巨大儿或 羊水过多、急产、羊水栓塞及产程停滞 10例, 高危因素只占11%。 3.2 Bakri 球囊止血有效性 本研究中91例产后出血患者有效止血成功率 90.1%。经阴道放置球囊 31例, 成 功率90.3%, 经腹部放置 60例, 有效率90%, 两种放置途径有差异。 临床上产后 出血的情况多变, 对产后出血, 特别是难治性产后出血目前仍无标准的治疗指 南。本研究Bakri球囊止血成功率≥90%, 与国内与国外学者报道相符[3-6]。 3.3 Bakri 球囊止血失败原因分析及后续治疗措施 从9例失败患者中可以看出, 前置胎盘伴胎盘植入;休克及DIC;球囊放置不当或 注液不足是引起放置球囊失败的主要原因。前置胎盘、特别是凶险性前置胎盘伴 胎盘植入子宫下段前壁, 胎盘植入部分未完全清除, 继续出血导致止血失败;休 克及DIC 导致凝血功能障碍, 止血失败。 球囊放置位置及注液量同样影响治疗成 功的因素, 特别经阴道放置球囊后未行阴道塞纱或放置后常规按压子宫, 球囊 易下移及脱出, 导致失败, 球囊注液量不足, 对子宫的压迫压力不足, 一方面 易脱出, 另一方面止血效果差, 导致止血失败。 因此, 掌握球囊注入液体量以手 感有阻力时子宫有张力才达到有效量, 且≤500 ml。 3.4 放置时机的探讨 从放置Bakri球囊止血患者中, 前置胎盘治疗是成功率91.4%, 因此有学者提倡 在前置胎盘剖宫产术中预防性应用 Bakri球囊导管。 国内外研究均表明预防性性 应用Bakri 球囊可以大大减少产后出血量及子宫切除率, 即使治疗失败, Bakri 球囊导管亦可起到暂时压迫止血作用, 为行介入性动脉栓塞术或转至条件充足 的上级医院诊治争取时间[7-9]。但前置胎盘患者应用 Bakri球囊导管后子宫切 除率仍高。本研究失败患者中 55.6%为前置胎盘, 特别前置胎盘合并胎盘植入, 植入胎盘组织的深度及范围影响治疗的主要因素, 胎盘植入深度深部分甚至穿 透至膀胱, 以及范围广, 难以完全清除胎盘, 残留胎盘后继续出血导致止血失 败, 最终切除子宫, 此类患者不适合上止血球囊, 直接行子宫切除。 因此胎盘植 入需确定胎盘清除完全的情况下才适宜使用 Bakri止血球囊。 综上所述, Bakri子宫填塞球囊导管是一种有效控制产后出血的治疗方法, 其应 用方便、 省时, 快速及安全, 尤其对于药物治疗失败的难治性产后出血效果明显, 其球囊引流管可以实时、精确地监测出血量以便于观察止血效果。对于前置胎盘 术前出血多, 凶险性前置胎盘、重型胎盘早剥等增加产后出血概率的并发症者, 倾向于预防性应用 Bakri子宫填塞球囊导管, 但目前报道文献少, 尚无循证医 学依据, 需要进一步研究。 参考文献 [1]MEHRABADI A, HUTCHEON J A, LIU S, et al.Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol, 2015, 125 (4) :814-821. 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