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CADCAM修复体修复老年人后牙缺损的临床效果评价.doc

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CAD/CAM修复体修复老年人后牙缺损的 临床效果评价 朱红玲 耿文韬 谢金芳 李雪洋 尹硕 毕崇才 吉林大学第一医院口腔科 吉林大学口腔医院牙体牙 髓病科 吉林省长春市口腔医院修复科 摘 要: 目的:采用 CEREC椅旁 CAD/CAM 系统制作修复体修复老年人后牙缺损, 评价其治 疗1年后的临床疗效。方法:选择48例老年后牙缺损患者, 共计52 颗后牙, 其 中嵌体18颗, 高嵌体 24颗, 嵌体冠10颗, 采用CEREC椅旁CAD/CAM 系统及 CEREC瓷块椅旁设计并制作嵌体、高嵌体和嵌体冠, 以树脂水门汀粘接。修复后 满1年进行随访, 采用改良美国公众健康服务标准 (USPHS) 对修复体、牙体和 牙周等方面及患者满意度进行评价。结果:52 颗患牙修复体中, 嵌体、高嵌体和 嵌体冠满意率分别为 94.4%、91.7%和80.0%。其中1颗嵌体发生折裂, 1颗高嵌 体边缘不密合, 1颗修复体边缘完整性轻度缺损, 1颗牙体颊舌向纵折裂, 1颗 嵌体冠邻接关系不密合, 1颗出现牙龈乳头炎。结论:CEREC椅旁CAD/CAM 技术制 作的修复体短期临床效果好, 是修复老年人后牙缺损的有效手段。 关键词: 椅旁CAD/CAM; 老年; 牙体缺损; 嵌体; 高嵌体; 作者简介:朱红玲 (1971-) , 女, 吉林省长春市人, 主管护师, 主要从事口腔 护理方面的研究。 作者简介:毕崇才, 副教授, 硕士研究生导师 (Tel:0431-88782993;E-mail:zhangyingli1989@163.com) ; 作者简介:尹硕, 主治医师 (Tel:0431-88796017, E-mail:934232260@qq.com) 基金:吉林省技术监督局科研基金资助课题 (DBXM152-2016, DBXM111-2017) Evaluation on clinical effect of CAD/CAM restorations in repairing posterior tooth defects in elderly people ZHU Hongling GENG Wentao XIE Jinfang LI Xueyang YIN Shuo BI Chongcai Department of Stomatology, First Hospital, Jilin University; Department of Endodontics, Stomatology Hospital, Jilin University; Department of Prosthodontics, Changchun Dental Hospital; Abstract: Objective:To repaire the posterior tooth defects in the elderly people with CEREC chairside CAD/CAM restorations, and to evaluate the clinical curative effect 1 year after treatment.Methods: A total of 52 posterior teeth from 48 aged patients were selected.Among them, 24 cases were onlays, 18 cases were inlays, and 10 cases were crowns.The inlays/onlays/crowns were designed and manufactured by CEREC chairside CAD/CAM system, and then bonded with resin cement.After 12 months, the patients were followed up.The teeth with restorations were assessed by using the modified USPHS criteria including restorations, tooth, and periodontal.At the same time, the patient's satisfaction was evaluated.Results:In all of the 52 restorations, the success rates of inlay, onlay and crown were 94.4%, 91.7% and 80.0%, respectively;among them, one inlay was fractured, one onlay did not close the edge, one onlay's edge integrity was mild defect, one teeth was fractured, one crown's adjacent relationship was not close, and one crown appeared papillitis.Conclusion:The restorations manufactured by CEREC chairside CAD/CAM system have a good short-term clinical curative effect.It is an effective way to repair the posterior tooth defects in the elderly people. Keyword: chairside CAD/CAM; elderly; tooth defect; inlay; onlay; 传统观点认为:对于老年人牙体缺损修复, 活髓牙多采用树脂充填术或全冠修复, 死髓牙经根管治疗后再行树脂或全冠修复, 一般需要1~3次完成[1]。全冠修复 方法也因磨除大量牙体硬组织, 与目前提倡的尽可能保留牙体硬组织的观念相 违背, 已引起临床口腔医生的思考[2]。口腔治疗微创修复理念以高效、美观和 精确的特点为传统口腔医学增添了新的活力[3]。老年人由于行动不便, 口腔治 疗复诊次数多, 带来了诸多不便, 计算机辅助设计与计算机辅助制造 (computeraided design and computeraided manufacture, CAD/CAM) 修复系统 因其能保留更多牙体组织并减少就诊次数而在口腔领域广泛应用。CAD/CAM 是指 应用计算机及其外围设备, 辅助医生完成修复体的设计和制造, 可在诊室内完 成口内扫描、修复体设计及制作, 当日可完成牙体缺损的修复[4-6]。可用于制 作嵌体、高嵌体、贴面和全冠, 甚至固定桥、种植导板和种植体基台等各种修复 体的修复工艺, 提高了工作效率, 减少了患者的就诊时间和次数。 目前国内用椅 旁CAD/CAM 系统制作老年后牙缺损修复嵌体及高嵌体的临床效果观察报道甚少, 针对此问题本文作者对老年后牙缺损患者, 开展单个牙嵌体、 高嵌体和嵌体冠修 复治疗, 并对修复体术后满 1年患者进行随访观察, 分析其临床疗效及患者满 意度, 为采用椅旁 CAD/CAM技术对老年人后牙缺损进行修复治疗提供参考依据。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选择2014 年1月—2016年11月吉林大学口腔医院牙体牙髓病科接受 CAD/CAM 制作修复体就诊的 48例老年患者, 共计52 颗后牙。其中男性24例, 女性28 例;年龄 60~76岁, 平均年龄 (66.1±6.2) 岁。 嵌体18颗, 高嵌体 24颗, 嵌体 冠10颗。所选患者均符合使用 CAD/CAM修复的适应证。患牙均为磨牙或前磨牙 的牙体缺损, 所有操作均由熟练掌握 CAD/CAM 制作修复体修复的医师操作。 1.2 纳入和排除标准 纳入标准:后牙牙冠缺损一个完整的壁并累及相邻 2个壁的部分牙体组织的活髓 牙或死髓牙;死髓牙经完善的根管治疗后无不适, 根尖周无异常, 牙体组织均位 于龈上;牙周组织健康、 口腔卫生自然状况良好;患者全身状况良好, 愿意配合长 期随访。 排除标准:根尖周有暗影, 咬合过紧, 夜磨牙及过度磨耗的患牙;牙周病 变未得到有效控制。 1.3 设备和材料 CEREC AC SW 4.0系统、CEREC 3D AC Bluecam 光学取像单元、CEREC3DDesigner 修复体设计单元、CEREC 3 切削单元及CEREC Blocs 瓷块和CEREC Optispray 牙 科光学喷粉 (德国西诺德公司) , Multilink N 树脂水门汀 (列支敦士登义获嘉 伟瓦登特公司) 。烤瓷炉 (列支敦士登义获嘉伟瓦登特公司) 1.4 操作过程 去净龋坏组织及牙体上所有的充填物, 根管治疗的牙根管口用少量流动树脂封 闭并将洞底垫平。制备固位形及抗力性, 轴壁外展 15°~20°。颊舌面边缘线制 备到牙尖斜面以下的自洁区, 并形成1.0~0.5mm、90°圆角的肩台。取模时将蓝 光摄像系统放置在口内牙齿上, 扫描采集患牙、 邻牙和对颌牙的光学影像, 系统 在不足1min时间内成像。 建立患牙、 对颌牙及颊侧咬合关系的数据资料。 在CEREC AC SW 4.0系统界面, 建立虚拟代型、描绘边缘线、设定就位道, 生成嵌体、高 嵌体或嵌体冠的数字化模型, 通过“邻接”、“切割”、“咬合”检查修复体与 邻牙或牙体组织的邻接程度, 修改修复体形态以取得个性化的修复体, 完成修 复体设计。选用CEREC Blocs瓷块, 在CEREC 3D Milling 切削单元中进行研磨, 完成全瓷修复体的加工成形;将完成后的修复体在口内试戴, 检查边缘适合性、 咬合关系、颜色匹配性以及修复体的整体美观性;经必要的调磨并抛光后, 由经 过专业培训的人员对修复体进行染色、上釉等个性化修饰, 完成修复体。用酒精 棉球消毒嵌体表面, 9.6%氢氟酸酸蚀嵌体组织面 1min, 用水冲洗1min, 去尽氢 氟酸, 吹干, 再涂布硅烷偶联剂 20s, 光固化 20s。口内隔湿, 75%酒精棉球消毒 窝洞, 37%磷酸酸蚀牙釉质 20s, 水冲洗20s, 窝洞表面涂布粘结剂20s, 光固化 20s。窝洞内涂布 Multilink N 树脂水门汀粘接树脂, 将嵌体就位, 光照1s, 去 除多余粘结材料, 多角度再次光照 20s至树脂固化。调整咬合并抛光。一次就诊 完成全部修复过程。 患牙修复后1周复查, 检查基牙及修复体功能状态, 进行必要的咬合调整和抛 光。 对修复后患牙进行为期 1年的观察随访, 所入选回访病例由同一名医师完成 检查。根据美国公众健康服务标准 (US public health service criteria, USPHS) 进行疗效评价[7-8]:A, 极满意;B, 满意;C, 不满意。A和B视为满意。 1.5 随访 修复后满1年, 电话预约 48例患者嘱其复诊检查, 患者全部来院进行检查, 无 失访。 2 结果 本组48 例患者共制作修复体 52颗, 其中嵌体 18颗 (34.6%) , 高嵌体 24颗 (46.2%) , 嵌体冠10颗 (19.2%) 。 检查52颗修复体发现:1颗嵌体发生折裂, 患 者满意率为94.4%;1 颗高嵌体边缘不密合、1颗高嵌体边缘完整性轻度缺损、1 颗高嵌体基牙牙体颊舌向纵折裂, 患者满意率为 91.7%;1颗嵌体冠邻接关系不 密合、1 例嵌体冠患者出现牙龈乳头炎, 患者满意率为 80.0%。见表 1。 表1 CAD/CAM 修复体修复老年人后牙缺损 1 年后的临床疗效Tab.1 Curative effects of CAD/CAM resterations in reapairing posterior tooth defects in elder people 1year after treatment 下载原表 3 讨论 随着人口的老龄化, 老年人牙体缺损修复备受关注。 目前牙体缺损修复方法主要 有树脂充填、全冠和嵌体修复等。复合树脂充填易产生接触点较松、邻面形态不 良及悬突, 并发食物嵌塞。 Barnes[6]报道:修复 5年后复查光固化复合树脂修复 的Ⅱ类洞, 充填体与邻牙紧密接触者仅占 56%。严重的牙体缺损如已涉及牙尖、 切角、边缘嵴及多牙面, 需要咬合重建者, 不能使用一般充填方法修复。从临床 角度分析, 牙体缺损引起邻面接触不良和食物严重嵌塞, 嵌体修复效果较理想。 恢复牙冠高度及外形者首选高嵌体修复, 而死髓牙经根管治疗后, 牙体组织失 去血液循环, 抗折性会降低, 易折裂, 故嵌体冠修复更为理想。 对于缺损较大的 单颗牙治疗方案的选择, 传统的理念倾向于全冠或桩核冠修复[7-8]。从患者的 依从性角度分析, 希望复诊次数少、修复体不易脱落、耐磨、舒适及少磨牙, 不 影响核磁检查, 这样银汞、 含金属冠被淘汰, 复合树脂充填修复技术相对受欢迎, 但疗效难肯定。 目前国内外椅旁 CAD/CAM系统广泛应用, 解决了临床许多疑难问 题, 间接修复牙体缺损成为主流[9]。嵌体是一种嵌入牙体内部、用以恢复牙体 缺损患牙的形态和功能的修复体。 因其位于牙体内部, 被牙体硬组织所包绕, 靠 箱状固位形, 受力时将应力传导至洞形的侧壁, 在剩余牙体内部产生拉应力, 过大的拉应力会造成牙体折裂, 只能修复缺损的牙体组织, 不能为剩余的牙体 组织提供保护[10]。高嵌体是由嵌体演变而来, 覆盖部分或全部牙合面。当牙体 缺损大导致剩余牙体组织薄弱, 特别是牙冠邻面受到累时, 牙齿在受力后容易 产生颊舌壁牙体折裂, 通过高嵌体覆盖牙体合面, 减少拉应力, 从而保护剩余 的牙体组织, 防止劈裂[11]。因此, 本文作者考虑老年人后牙缺损的实际情况, 结合剩余牙体组织量、咬合力和整体的口腔修复计划等因素选择 CEREC 系统 CAD/CAM修复牙体缺损。 CEREC系统可切削材料主要包括长石质陶瓷、玻璃陶瓷和高性能聚合物等, 其中 长石类陶瓷 (如CEREC Blocs 和Vitablocs MarkⅡ) 和玻璃陶瓷 (如 IPS e.max CAD) 使用较多。Vita MarkⅡ的强度为120~200 MPa, 其玻璃相成分较多, 结晶 相成分较少, 具有良好的透明性和中等的挠曲强度[12]。 这类瓷块的主要成分为 二氧化硅 (60%~64%) 和氧化铝 (20%~23%) , 挠曲强度约为160 MPa, 弹性模量 约为45GPa, 精细抛光后与天然牙釉质的磨耗性能接近, 是一次加工完成材料, 适应所有类别的单颗牙齿修复体, 包括前牙贴面、嵌体、高嵌体及单个全冠, 也 是后牙复合树脂的良好替代品。CAD/CAM全瓷修复技术以光学印模的方式对预备 牙体进行三维扫描后重建, 简化修复体的制作环节, 避免了取模翻模体外模制 作过程中导致的人为误差[13]。 李蓉等[14]对59个CEREC2全瓷嵌体和高嵌体进行了3年的临床评价, 结果显示: 达Alpha 标准的边缘适合性为 83%, 外形88%, 质地88%, 颜色匹配 88%。 等[15]和 Lang等[16]研究证实:在根管治疗后牙齿的抗折性会降低, 对根管治疗后且牙体组织缺损较多的后牙, 采用覆盖牙尖的修复方式能更好地 防止牙折[17]。 为达到覆盖牙尖的目的, 除传统的全冠或桩核冠外, 近年来高嵌 体修复的方式得到广泛发展, 不仅能保留更多的牙体组织, 且临床修复效果较 满意[18]。嵌体6年成功率可达 99.0%, 9年成功率达 95.5%[12]。Ahmad 等[19] 和Jedynakiewicz 等[20]研究认为:长石质瓷酸蚀与偶联剂联合应用可明显提高其粘结强度, 这与粘接时所用的材料及表面处理技术高度相关。本文作者认为: 长石质瓷材料结构是由交错成网状的四面形和无定形的玻璃基质组成, 基质中 含未溶解的长石晶体, 氢氟酸与长石瓷中的硅发生反应形成氟硅酸盐, 冲洗后 在瓷表面形成蜂窝状结构, 达到机械性固位, 提高了粘结强度, 有利于固位, 本次研究短期疗效, 故未见修复体脱落。 目前临床报道的椅旁 CAD/CAM 系统制作 的修复体成功率可观。 已有研究[21-22]表明:利用氧化锆增强硅酸锂陶瓷经椅旁 CAD/CAM系统制作修复体, 12个月成功率为 96.7%, 取得了满意的效果。本研究 检查52 颗修复体发现:嵌体满意率为94%, 高嵌满意率为92%, 嵌体冠满意率为 80%。可见玻璃陶瓷具有良好的美学效果及生物相容性, 同时具有跟牙釉质相似 的弹性模量和硬度[23]。 CAD/CAM制作的修复体失败的主要原因来自修复体折裂、牙体折裂和界面粘接剂 损耗。 牛云平等[24]对72颗牙高嵌体修复进行 1年随访, 其中4例出现牙龈炎, 2例是由于接触点较松发生垂直型食物嵌塞继发牙龈炎症, 认为与接触点的位 置及松紧度有关;2 例牙龈炎是由于邻面龋损达龈下, 排龈困难使龈壁边缘取像 模糊, 与修复体在邻面形成悬突有关。本研究结果显示:修复体修复老年后牙缺 损失败包括嵌体折裂、高嵌体边缘不密合、边缘完整性轻度缺损、牙体颊舌向纵 折裂、 全冠邻接关系不密合及牙龈乳头炎。 失败主要原因可能与修复体形态设计、 牙体预备有关。 选择活髓牙缺损进行修复, 牙体磨除量相对少, 抗力不足, 为防 止患者敏感, 在牙体预备过程中放宽了预备原则, 也可能与磨牙所受咬合力大 而瓷块抗压强度有限有关。 其次修复界面的处理环节也会影响效果, 粘结过程的 隔湿措施把握不严修复后强度会下降。同时与陶瓷加工后保留厚度、形态、抛光 时压力有关。还有可能与陶瓷本身材质强度和粘接剂的性能有一定的关系。老年 人牙龈退缩, 邻面三角间隙大, 牙齿稳固性差, 邻面接触点易磨损, 导致修复 体邻面易出现水平食物嵌塞, 长期口腔卫生环境差易发生牙龈炎症。 在今后的临 床工作中, 应严格把握 CAD/CAM修复体修复牙体缺损的适应证, 粘接时严格检 查橡皮障是否严密, 尽量使用排龈线, 避免龈沟液及唾液影响, 有牙龈阻挡时, 要推压或切除牙龈, 充分暴露龈缘。 参考文献 [1]姚江武.数字化口腔修复 (3) ——CAD/CAM 二氧化锆钉MOD高嵌体修复[J]. 临床口腔医学杂志, 2016, 32 (2) :115-119. 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