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CBP治疗急性重症胰腺炎的护理进展.doc

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CBP治疗急性重症胰腺炎的护理进展 李雨凤 李玉凤 泰州市人民医院急诊科 摘 要: 了解近年来连续性血液净化 (CBP) 作为一种多脏器保护及生命支持手段已由最 初的应用于急性肾功能衰竭, 逐渐拓展到其他危重症救治方面尤其是急性重症 胰腺炎治疗中的护理进展。本文从血管通路护理、病情监测、皮肤护理、营养支 持、 心理护理等方面对急性重症胰腺炎患者在接受 CBP治疗中的护理进展进行综 述。 关键词: CBP; 急性重症胰腺炎; 护理; 连续性血液净化 (continuous blood purification, CBP) 又称连续性肾脏替代 治疗 (CRRT) 是指所有连续缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称, 包括连续 性静-静脉血液滤过 (continuous veno-venous hemofiltraton, CVVH) 、连续 性静-静脉血液透析 (continuous veno-venous hemodialysis, CVVHD) 、连续 性静-静脉血液透析滤过 (continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF) 等多种透析模式。它通过建立体外循环, 以弥散、对流、吸附等原理快速、持续 高效地清除血液中各种代谢废物, 同时调节免疫机能、改善内皮细胞功能、稳定 内环境, 恢复已受干扰的某些机体生命功能[1]。急性重症胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 是多种病因导致胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织 自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热和血胰酶增高为特点, 当患者出现胰腺出血坏死, 继发感染、 腹膜炎和休克等 多并发症时, 就称为急性重症胰腺炎[2]。 SAP 病死率高达20%-30%, 合并多器官 功能衰竭 (MODS) 则病死率高达 30%~50%[3]。 CBP技术最初主要用于急性肾功能 衰竭的治疗, 近年来的研究[4-8]表明, CBP 在SAP的治疗中能够很好地清除细 胞因子、稳定内环境, 改善血管内皮功能障碍, 在缓解症状、降低病死率方面有 着重要的作用。但当患者出现休克时要慎用 CBP, 因为此时患者的循环血量明显 减少, CBP 有加重休克的危险。CBP在SAP治疗中的良好效果与 CBP 过程中的护 理是密不可分的。本文现将 CBP治疗SAP的临床护理进展综述如下。 1 应用于急性重症胰腺炎的仪器设备及相关技术方法 1.1 透析模式在急性重症胰腺炎治疗中, 最常用的方式是 CVVH 和 CVVHDF。 胡萍等[9]将常规的CVVH改进为反复间断静-静脉血液滤过 (repeated intermit tent veno-venos hemofiltration, RIVVH) , 这种方法在达到相同治疗效果的 同时, 减少了护理工作量, 缩短了平均在机时间。SAP治疗中透析模式的选择原 则是: (1) 清除大分子物质 (如炎症介质、胰酶等) 常选用CVVH, 合并高血脂 可以加用HP; (2) 清除小分子物质 (如肌酐等) 宜选用连续性静-静脉血液透析 滤过 (CVVHDF) [10]; (3) 血浆置换[11]虽价格昂贵, 且血浆来源紧张, 但它能 有效清除体内异常增高的物质 (如高胆固醇、高胆红素等) , 故也被用于 SAP 的治疗。 1.2 置换液置换液的配制要求 无菌、无致热源;原则:电解质浓度应接近生理水平;缓冲系统可采用乳酸盐、碳 酸氢盐;渗透压应保持在生理范围内。当然治疗 SAP时, 应该根据患者血液中的 盐离子成分和治疗目的及时调整置换液的成分。 1.3 透析机和滤器 治疗SAP 的透析机主要有德国贝朗透析机[9,12]、美国百特BM25血液滤过机 [13-15]、瑞典金宝 primsa及primsa flex等。滤器主要有德国费森尤斯公司的 AV600聚砜膜 (膜面积 1.5m) 、金宝公司的 AN69血滤器 (膜面积0.6m) 等。在 治疗SAP 时, 要根据医院的条件选择合适的透析机和滤器。 1.4 血流量和置换液流速 在治疗SAP时, 一般血流速在150~250ml/min, 置换液流速则根据血流量和超滤 系数计算出, 不同的滤器超滤系数不同。 2 连续性血液净化治疗SAP的护理 2.1 血管通路的护理 2.1.1 保证血管管路通畅 CBP血管通路建立首选颈静脉或股静脉, 采用单针双腔血透管[16]。血管通路的 畅通是进行CBP的前提, 也是SAP治疗时观察的一个重点, 因此在治疗过程中要 严密观察动静脉的压力和导管有无凝血。 导管安全固定的方法是将导管上的翼缝 于皮肤上, 用2块透明敷料分别从 2个方向沿着导管将导管作“三明治式覆盖, 并固定于皮肤上。这种覆盖方式涉及皮肤面积大, 避免了意外滑脱的可能[17]。 双腔导管使用后先用生理盐水冲净导管的血液, 再用肝素生理盐水封管, 大多 数患者采用1:500的肝素液封管。 下次使用前先回抽管内肝素及血凝块, 保持管 路通畅。如双腔导管发生凝血或阻塞, 可用 (2~3) ×10U/ml尿激酶封管 30min 后再回抽血凝块及尿激酶[18]。 2.1.2 严格执行无菌操作各管路连接必须无菌, 更换置换液时接口要用碘伏消 毒, 并以无菌纱布包裹[19]。 严禁在管路上直接采血和用药, 以免影响检测结果和增加感染机会。 血液管路使 用24h 应以更换。 深静脉置管处每天消毒, 无菌贴膜覆盖, 无菌肝素帽每天更换 1次。注意保持置管周围皮肤清洁、干燥, 观察穿刺处有无红肿、渗出, 并观察 有无发热等全身反应。 如出现畏寒发热, 首先考虑留置导管内细菌繁殖引起的全 身感染, 应立即通知医生拔管, 并将导管前端剪下送细菌培养。 2.1.3 防止体外循环和滤器凝血在透析中, 抗凝是一个很具挑战性的问题, 它的预防 和护理应首先保持体外血路通畅, 最易形成血凝块的部位分别为血管通路、 血滤 器、静脉壶[20]。低血流量极易导致血液凝固, 因此血流量最好维持在 150~250ml/min。正确选择滤器:目前使用的滤器有中空纤维型和平板型滤器。前 稀释法补充置换液, 就溶质清除以及降低血液黏滞度而言, 明显优于后稀释法, 对预防凝血的发生效果明显[17]。 2.1.4 抗凝的护理 掌握正确的肝素预冲抗凝技术, 每30~60min用生理盐水50~100ml冲管一次[16], 而且护理观察中要将凝血状况作为重点观察项目 (1) 导管处有无渗血, 全身皮 肤黏膜有无瘀斑、瘀点, 胃液、尿液、痰液、大便的颜色有无变化; (2) 透析管 路及其滤器颜色有无加深、有无絮状物或血液分层等变化; (3) 观察各种压力的 变化, 包括动静脉压、滤器前后压及跨膜压等[12]; (4) 严格检查导管和滤器内 是否有气泡; (5) 观察凝血四项的变化并对症处理, 若提示抗凝过度, 及时使 用相应拮抗剂 (如鱼精蛋白) 对抗[21-22]。 2.2 监测患者的生命体征 SAP患者常合并有多器官功能衰竭和全身炎症反应综合征, 因此生命体征也常 有紊乱, 在CBP治疗时监测患者的生命体征也是重点之一。 在透析过中, 建议采 用多功能心电监护仪 24h持续监测患者的血压、心率、体温、呼吸、中心静脉压 及血氧饱和度, 准确记录每小时生命体征。 (1) 体温的监测:虽然SAP 患者常常 会有高热情况, 且在透析前透析液会预热处理, 但随着透析时间的延长, 患者 体温仍然可能出现下降, 特别是高容量血液滤过时会经常发生。 一旦出现体温低 于正常, 应及时调节机器加温档自动加温并为患者加盖被服[23], 也可减少超 滤、减慢超滤速度[13-16]。 (2) 呼吸的监测:SAP患者特别是在合并呼吸功能 衰竭时常常出现呼吸频率的变化, 在CBP治疗时要严密观察其变化。 (3) 血压 和心率:SAP 本身可能引起患者心功能衰竭, 在CBP过程中患者容易出现血压下 降、心率加快、血容量不足而导致休克, 此时应及时告知医生适当减慢血泵和脱 水的速度, 并及时进行抗休克治疗。 2.3 皮肤护理 由于患者危重, 长期卧床, 浮肿和末端循环障碍, 皮肤抵抗力和愈合力减低, 弹性差, 容易受到损伤。加之 CBP时患者活动受限, 应每2~3h协助病人翻身。 此外, 保持衣服、被褥干燥柔软, 床单整洁亦是皮肤护理的一个重要方面。但值 得注意的是, 翻身时要注意保持血管通路通畅。 2.4 营养支持 CBP疗法中所用的置换液中没有人体必需的蛋白质成分, 在置换过程中患者会 损失大量的血浆蛋白, 因此保证充足的营养支持是非常有必要的, 合理为患者 输入白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物[24]。营养支持是目前公认的能 有效帮助SAP患者顺利度过急性期、改善机体代谢状态、维持消化道结构和功能 完整性、使生化指标较快恢复的一种重要手段。病情初期, 可以给予患者完全胃 肠外营养, 然后随着血淀粉酶的下降逐渐向肠内营养+肠外营养过渡;在恢复期, 可经口进食[22]。 国外研究[25]表明, 对于需要营养支持的 SAP患者而言, 肠内 营养要优于肠外营养。 2.5 心理护理 急性重症胰腺炎病情凶险, 患者常高度紧张, ICU环境变化及封闭式治疗加重患 者恐惧, 在护理过程中保持患者体位舒适, 满足心理需求, 耐心解释、热情鼓 励、动员患者家庭支持力量, 促进患者积极配合治疗。 3 小结 综上所述, 在采用 CBP治疗急性重症胰腺炎的过程中, 护理是至关重要的。CBP 的护理人员必须具备高度的责任心和娴熟的护理操作技能。SAP患者本身病情危 重, 并发症多, 病情变化快且迅速, 往往伴有不同程度的意识障碍, 这些使得 监护尤为重要。在 CBP治疗时, 护士一定要做好病情观察, 及时发现异常情况, 认真熟练地做好配合抢救工作, 以保证危重患者可以获得高质量医疗和护理服 务。 参考文献 [1]王好, 郑凌, 吕桂兰.连续性血液净化治疗中低体温发生的临床护理进展[J]. 医学研究生学报, 2015, 12:1333-1336. 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