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ECMO联合CRRT治疗氯气中毒1例的护理.doc

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ECMO联合CRRT治疗氯气中毒1例的护理.doc
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ECMO联合 CRRT 治疗氯气中毒 1 例的护 理 钱红燕 殳儆 曹洁 郭志强 赵辉 浙江新安国际医院 摘 要: 总结1 例氯气吸入中毒致严重呼吸循环衰竭患者应用体外膜肺氧合联合连续肾 脏替代治疗的护理。护理要点包括抗凝管理、液体管理、镇静镇痛管理、机械通 气管理、导管管理等。经治疗护理, 患者于入 ICU第10天病情稳定转呼吸内科 继续治疗。 关键词: 氯气中毒; 体外膜肺氧合; 连续肾脏替代治疗; 护理; 作者简介:钱红燕 (1986-) , 女, 本科, 护师. 氯气是一种黄绿色刺激性气体, 遇水形成次氯酸和盐酸。 人体经呼吸道吸入大量 氯气后可引起严重的肺水肿、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤, 甚 至多脏器功能衰竭, 严重的低氧血症可引起重要器官产生不可逆损伤, 并迅速 导致心脏骤停。 体外膜肺氧合 (ECMO) 是指将静脉血引流至体外, 经过氧合后注 入静脉或者动脉, 使心肺得到充分休息[1], 是一种有效的心肺支持手段。2016 年1月, 本院ICU收治1例氯气吸入中毒而引起的严重呼吸循环衰竭的患者, 应 用EC-MO 联合连续肾脏替代治疗 (CRRT) 后病情稳定, 现将护理报告如下。 1 病例简介 患者, 男, 53岁, 因吸入氯气后气急、呼吸困难 6h入院。患者入院时呈昏迷状 态, 立即进行气管插管机械通气, 插管过程中发现咽喉以及上呼吸道严重充血 水肿。肺部CT提示双肺大量渗出, 左下肺不张。气管插管 10h后, 有创呼吸机 参数为压力控制模式 (PCV) , 控制压力 (PC) 15cmH2O、呼气末正压 (PEEP) 15cmH2O、氧浓度 (FiO2) 100%、血气分析pH 7.28、二氧化碳分压 (PCO2) 50.00mmHg、氧分压 (PO2) 64.00mmHg, 呼吸窘迫, 气道内见黄色水样渗出液体, 考虑肺部病变进行性加重, 难以维持呼吸功能, 给予ECMO联合CRRT。选择股静 脉-颈内静脉转流模式 (VV-ECMO) , 转速3 000~3 500rpm, 血流量3.0~3.5L/min, 空氧混合器氧浓度100%, 氧流量3.5L/min, 监测各项生命体征, 及时调整ECMO 及呼吸机参数, 保持血氧饱和度>90%。调整肝素用量为 10~15U/ (kg·h) , 维持活化凝血时间 (ACT) 在170~250s之间。因患者肺部渗出严重, 尿量减少至 15ml/h, 在ECMO膜氧合器两端串联连续性静脉-静脉滤过治疗 (CVVH) , 将经过 体外膜氧合后的血液再进行净化处理。 CRRT 参数设置为血流速度150ml/min, 置 换量2L/h, 脱水量 100~250ml/h。 严格液体管理, 保持每日液体出入平衡, 采用 肺休息策略, 予呼吸机辅助通气 (模式P-A/C) , PC 10cmH2O, PEEP 15cm H2O, FiO230%;肺内渗出严重时 PEEP最高升至17cmH2O, 控制气道峰压 (PIP) 25cmH2O 以内, 以气管插管内无黄色液体渗出为最适 PEEP的标准。抗生素为哌拉西林/ 他唑巴坦5g, 1次/8h 静脉滴注预防医院感染。痰及血清病毒学检查提示阴性。 ECMO 上机前, 遵医嘱预先盲插空肠管, 拍片显示到位后, 肠内营养混悬液 (SP) 持续泵注50ml/h, 每日肠道供能1 200~1 500kcal。甲基强的松龙200 mg/d, 共 3d。经过积极治疗和护理, ECMO治疗第4天胸部 X摄片显示肺部渗出明显减少, 撤除CVVH, 第5天撤除 ECMO, 第7天顺利脱机拔管。血气分析 (未吸氧) pH 7.40、PCO245mmHg、PO262mmHg, 胸部CT显示左下肺不张, 少量胸水。患者入 ICU 第10天病情稳定转本院呼吸内科继续治疗。 2 护理 2.1 抗凝管理 在ECMO 治疗期间, 处理好出血与凝血是治疗成功的最基本条件。一般使用肝素 进行全身抗凝, 使 ACT维持在180~220s, 有活动性出血时, 将ACT 控制在 140~160s[2], 活化部分凝血活酶时间 (APTT) 50~70s。护士密切监测 ACT值1 次/h、 监测APTT值 1次/4h, 并及时报告医生, 医生根据监测结果及时调整肝素 用量。全身肝素化后易出现出血、血小板减少等并发症, 观察各穿刺点有无出血 迹象, 全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等, 每小时观察瞳孔大小以及对光反射。 当肝素抗凝不足时, 人体血管、 体外循环管路以及氧合器易出现血栓, 缩短氧合 器的使用寿命, ECMO 治疗无法正常进行。护士每小时检查体外循环管路、氧合 器上血栓的数目, 以及双下肢足背动脉搏动;测量下肢肢体周径, 1次/8h, 每天 监测氧合器膜前后压力, 计算跨膜压, 跨膜压达 100mmHg时提示微小血栓堵塞 氧合器导致血流不通畅[3]。本例跨膜压波动在 20~30 mmHg之间, 无血栓形成, 且未发生出血现象。 2.2 液体管理 ECMO期间评估容量的方法非常有限, 中心静脉压 (CVP) 、脉搏指示连续心排血 量 (PiCCO) 监测数据受到机械通气、 膜氧合等因素的影响无法进行客观的评价。 按三级液体管理要求, 遵医嘱限制静脉补液量为每天小于 1 000ml, 匀速24h内 输入;肠内营养 24h 达到目标量 1 200~1 500kcal/d, 采用持续泵注的喂养方式; 每小时计算液体出入量[4], 随时调整连续血液净化 (CBP) 的每小时脱水速度 100~250ml/h, 密切观察有无因脱水速度较快而出现容量不足的表现, 如心率增 快、血压下降、管道抖动等。本例患者在氧合器前后串联 CBP连续性 CVVH模式, 调整内环境, 排除过多的水分, 维持平均动脉压 (MAP) 70~75 mmHg。本例患者 在ECMO联合CRRT治疗第2天出现1次较严重的股静脉置管抖动, 迅速排查原因, 经影像科拍摄床边胸片确认管道在位, 检查全部管道无折叠扭曲, 妥善安置患者平卧位, 使用超声进行肺部、腔静脉等评估容量后, 考虑为血管内容量不足, 股静脉导管抽吸时阻力增大导致管道抖动, 立即遵医嘱给予静脉滴注白蛋白 20g, 并减少每小时脱水量, 约 20min后抖管现象消除, 后期未再次发生容量不 足的情况。 2.3 镇静镇痛管理 保证肺处于“休息”状态, ECMO治疗期间置管侧肢体制动, 降低自主呼吸频率, 使用咪达唑仑62.5μg/ (kg·min) +右美托咪定 0.016μg/ (kg·min) +吗啡 6.25μg/ (kg·min) 三联药物进行镇静镇痛。使用镇静、躁动评分表 (SAS) 以 及行为疼痛量表 (BPS) 评分表对患者进行镇静镇痛程度评估, 1次/4h, 要求患 者达到深度镇静、无疼痛应急状态, 且不执行每日唤醒计划。镇静药物避免使用 含脂肪类的药物丙泊酚[5], 目的是减少膜肺的损耗。 本例患者ECMO 治疗期间未 出现肢体活动而导致管路移位, 无咳嗽和烦躁造成应激反应影响循环稳定情况, ECMO治疗第 4天逐渐减少镇静药物的使用剂量, ECMO撤机后, 为降低谵妄以及 药物戒断反应的发生, 遵医嘱停用吗啡及咪达唑仑, 续用右美托咪定镇静镇痛 过渡。 2.4 机械通气管理 ECMO治疗期间采用保护性通气肺复张策略, 控制驱动压, 减少机械性肺损伤。 本例患者采用极低通气肺保护策略, 将潮气量设置在 3ml/理想公斤体质量 (IBW) [6]或更低。护士密切监测并记录潮气量、气道峰压、平台压等。监测血 气分析, 1次/4h。治疗期间如出现气道峰压>30cmH2O、呼吸频率>30 次/min, 立 即报告医生处理。应用 ECMO期间采用密闭式吸痰管按需吸痰, 减少呼吸机脱开 的时间。做好翻身叩背, 使用振动排痰仪促进痰液的排出, 2次/d, 每次20min。 每日协助复查胸部床旁 X线片了解肺部情况。床头抬高 30°, 监测气囊压力, 1 次/4h, 及时清理口鼻腔分泌物防止 VAP的发生。本例患者于第 7天顺利脱机拔 管, 未发生 VAP。 2.5 导管管理 左侧颈内静脉及股静脉深静脉置管穿刺点用纱布覆盖, 保持局部清洁干燥, 如 局部有渗血、出汗及时更换纱布。更换时使用 2%葡萄糖酸氯己定进行穿刺点的 消毒, 严格执行无菌操作。使用 3M加压固定胶布妥善固定于患者肢体上, 每小 时评估是否移位, 避免管路牵拉、扭曲引起血流变化。每小时检查管道连接是否 良好, 管路有无渗血、凝固、气泡, 每日测量导管的外露长度, 严禁在管路上加 药、输液、输血及抽取血标本等, 严防空气进入 ECMO环路内发生空气栓塞。保 持管道的通畅, 改变体位时患者躯体呈直线状态。本例患者在 ECMO 治疗期间管 道通畅未发生意外拔管、管道感染等不良事件。 3 小结 ECMO联合 CRRT治疗期间切实做好抗凝管理、镇静镇痛管理以保证治疗的有效进 行, 严格进行液体管理间接减少肺间质渗出, 同时正确监测呼吸机各项参数, 做好患者的气道护理、 导管护理, 观察有无出血、 血栓、 感染等并发症的发生, 提 高救治的成功率。 参考文献 [1]陆奕.急性心肌梗死应用体外膜肺氧合治疗1例的护理[J].护理与康复, 2015, 14 (10) :991-993. [2]高国栋, 龙村, 黑飞龙, 等.107 例体外膜肺氧合并发症回顾分析[J].心肺 心血管病杂志, 2010, 29 (4) :296-300. [3]赵雪红, 潘向滢.体外膜肺氧合致活化凝血时间延长超极限的原因分析及护 理[J].护理与康复, 2014, 13 (7) :712-714. [4]孙治平, 孙伏喜, 牛常明, 等.连续性肾脏替代治疗及其液体负平衡可改善 脓毒性急性肾损伤患者的肾功能和预后[J].中华危重病急救医学, 2015, 27 (5) :321-326. [5]俞超.ECMO技术成功救治 1例重症光气中毒患者的护理体会[J].中国实用护 理杂志, 2012, 28 (z1) :156. [6]刘玲, 刘松桥, 邱海波.急性呼吸窘迫综合征临床防治进展[J].中华急诊医 学杂志, 2015, 24 (3) :233-236.
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