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HIV感染者AIDS病人护理干预模式的研究进展.doc

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HIV感染者/AIDS病人护理干预模式的 研究进展 孔方 王慧群 南京市第二医院 摘 要: 综述人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染者/获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 病人护 理干预模式的研究进展。目前 HIV感染者/AIDS 病人的护理干预模式形式多样, 各有利弊, 且不同干预模式之间也存在重叠交叉之处, 尚无最佳的临床应用方 案。我国AIDS护理的发展相对滞后, 相关的护理研究开展较晚, 也没有形成规 范的评价、认证体系, AIDS护理干预模式多参考国外的经验模式, 缺乏与本土 实际情况相结合, 有待进行更多的研究及探索。 关键词: 人类免疫缺陷病毒; 获得性免疫缺陷综合征; 护理干预模式; 循证护理; 作者简介: 孔方, 主管护师, 硕士研究生在读, 单位:210003, 南京市第二医院; 作者简介:王慧群 (通讯作者) 单位:210003, 南京市第二医院。 基金:南京市医学科技发展项目, 编号:YKK16195 Research progress of nursing interventions for HIV/AIDS patients Kong Fang Wang Huiqun The Second People's Hospital of Nanjing; Abstract: This article reviewed the research progress of nursing intervention model on human immunodeficiency virus (HIV) infection/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patients.For the current modalities of the nursing intervention of HIV infection/AIDS patients, there were various forms, each had advantages and disadvantages;there were overlaps between different intervention modes.There was no optimal clinical application.The development of nursing on AIDS patients was relatively lagging in China, and the relevant nursing research carried out late, either.The standard evaluation and certification system was not formed, and the current intervention mode was referencing the experience mode from Hong Kong and Taiwan in China and foreign countries, which lack of the combination of local status.Research and exploration still needed in the future. Keyword: human immunodeficiency virus; acquired immunodeficiency syndrome; nursing intervention mode; evidence-based nursing; 获得性免疫缺陷综合征 (acquired immuno-deficiency syndrome, AIDS) 简称 艾滋病, 是由人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 感染 而引起的一种危害性极大的传染病。自 1981 年美国首次报道以来, AIDS 已在全 球迅速蔓延, 以发展中国家最为严重。AIDS 的卫生服务及关怀照护已成为全球 性关注的问题, 尤其是青年、妇女及医疗资源无法覆盖的偏远地区人群。如何降 低发病率、死亡率, 提高HIV感染者/AIDS病人生存质量依然是主要的挑战。截 至2016年6月30日, 中国疾病预防控制中心的数据显示, 全国现存活HIV感染 者/AIDS 病人627 030 例, 其中感染者367 496 例, AIDS病人259 534 例, 报告 死亡194 435 例[1]。随着HIV 感染者/AIDS 病人不断增多, 对护理需求及要求 也不断增加, 而高质量的护理照护能够有效控制病情, 优化治疗效果, 提高 HIV感染者/AIDS病人服药依从性及生存质量, 改善治疗结局。 现综述国内外HIV 感染者/AIDS 病人护理干预模式及方法, 旨在为我国 AIDS护理领域的干预措施 及实施方案提供借鉴与参考。 1 护理干预模式的主要类型 1.1 循证护理 循证护理 (evidence-based nursing, EBN) 是在循证医学思想的影响下而产生 的一种科学的护理工作理念和方法。 循证护理的核心内容要求护理人员在护理病 人的过程中采用最新的临床证据并结合自己的临床经验和病人的需要, 将传统 的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的护理模式转变[2]。相比于传 统的经验性护理, 循证护理更注重用科学的方法去解决问题, 通过运用评判性 思维去发现和思考问题, 例如为什么这样做?别人怎么做?有没有其他的方法及 文献参考。针对确定的问题, 使用文献数据检索、电子期刊查阅、搜索引擎等进 行实证查询, 在获得相关信息后结合临床实际得到最适合的个体化护理决策及 护理方案。Gifford 等[3]研究也指出, 护理人员通过对临床遇到的问题进行依据查证, 能够更好地进行管理和卫生决策, 从而确保护理措施的有效性, 提高 护理质量。 国内外针对HIV感染者/AIDS病人均开展了一系列循证护理研究。 Andersen等[4] 通过成立包括医生、护士在内的科研循证护理小组对 45例药物依赖的 HIV感染 者/AIDS 病人进行循证护理干预, 药物滥用治疗团队通过循证提供一体化的医 疗建议、随访治疗、支持干预等措施, 在6 个月后进行采访测试, 78%的受访者 (35/45) 在过去的 30d里没有吸毒, 乙醇依赖程度降低。Wang等[5]对中国湖南 省的HIV感染者/AIDS人群进行了一项基于循证护理下的人口环境及文化背景的 研究, 发现对不同文化背景及环境下 HIV感染者/AIDS人群及其家庭进行干预, 可显著提高病人的服药依从性。邓英丽等[6]将初次抗病毒治疗的100 例AIDS 病人给予6个月的循证护理干预, 包括对疾病相关知识、 心理社会、 抗病毒治疗、 生活行为等方面进行依据查证, 发现该模式能提高病人的自我管理能力、 疾病认 知水平、症状管理、用药依从性、生活行为方式、获得社会支持方面。朱银珍[7] 发现AIDS 病人在接受循证护理后, 病人的生活质量总评分明显高于常规护理的 病人。虽然上述多项研究证实了基于循证护理的干预能够提高 HIV感染者/AIDS 病人治疗效果及生活质量, 促进自我管理能力的提升, 但是循证护理的方法及 具体实施并不是每位护士都可以去运用, 循证护理对实施者的科研水平及评判 性思维能力要求较高, 护理工作者在对HIV感染者/AIDS病人的照护中, 要将评 判性思维结合临床护理工作实践, 发现问题, 继而循证实践。 建议临床成立护理 科研循证小组, 对循证护理的基本理论和方法进行培训, 引入循证实践的成功 案例, 以便更好地促进循证护理的不断完善, 进而推动护理学科的不断发展。 1.2 个案管理 20世纪 80年代个案管理模式被广泛应用于临床不同疾病的管理。目前文献中较 为认可的个案管理模式主要有两种:一种为护理个案管理模式, 也称为院内护理 个案管理;第二种为社区个案管理模式, 也称为院外个案管理模式。两种个案管 理模式的实施方法不尽相同。Schuetze等[8]认为个案管理注重单个病人治疗效 果及结局, 通过剖析病人的医疗结局, 为病人寻求可以达到降低成本、 高效益的 医疗方式及系统化的护理路径, 形成最佳护理实践。薛美琴等[9]认为个案管理 更注重给病人提供连续性的服务, 包括住院期间的多学科团队成员合作沟通, 与病人共同协商治疗方案, 以及出院后的随访、 信息平台支持等, 目的在于为病 人降低成本、提供高效益的服务。2012年国际 AIDS医师治疗协会在“HIV/AIDS 病人抗病毒治疗依从性管理指南”中指出个案管理是有效提高 AIDS 病人抗病毒 治疗依从性的一种模式。 Cunningham等[10]对2 251例HIV感染阳性的病人进行为期 18个月的个案管理 后, 结果显示比起没有接受个案管理的人群, 纳入管理的病人身心更健康, 服 药依从性及生存质量均高于未接受个案管理的人群。 Katz等[11]对2 437例AIDS 病人实施6个月的个案管理后, 发现个案管理更适合那些社会支持及医疗资源 匮乏的人群, 以个案管理师协调介导的个案管理服务减少了研究对象的焦虑恐 惧, 提升了服药依从性及医疗资源利用度。 孔方等[12]通过对接受抗病毒治疗的 HIV感染者/AIDS病人实施“一对一”个案管理服务后, 发现病人抗病毒治疗依 从性较高, 同时生理、心理、社会关系、总体健康等生存质量领域均优于采用医院现有常规护理模式照护管理的 AIDS病人。Ma等[13]研究认为, 随着 HIV感染 者/AIDS病人人群的逐年增加, HIV携带者越来越多, 疾控中心的管理压力增加, 将病例管理服务向当地社区转移应提上迫切议程, 个案管理的有效性及持续性 已得到认可, 但是在具体实施过程中政府及卫生医疗机构仍面临着挑战, 包括 具体政策和稳定的经济支持及人力资源协调等;当这些问题无法解决时可能会造 成HIV 感染者/AIDS 病人人群的恐惧歧视和隐私信息披露等。以上研究说明, 虽 然个案管理在促进艾滋病病人的治疗效果及生存质量方面能够发挥重要作用, 但由于HIV感染者/AIDS病人疾病的特殊性, 在开展过程中应完善个案管理团队 及相关辅助工作。 1.3 延续性护理 美国护理协会在2003 年即提出延续性护理[14]概念, 也译成过渡性护理, 该协 会认为延续性护理是连接病人从住院到出院乃至家庭的一种护理模式, 通过延 续性护理使病人在不同的场所均享受协调连续性的照护及知识教育传递, 缓解 住院医疗资源的压力。2015年我国卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化 优质护理、改善护理服务的通知》[15]中明确指出有条件的医院, 应当安排专 (兼) 职人员为出院病人提供相应的延续性护理服务, 以保证护理服务的连续性, 满足病人需求。目前国内外延续性护理的开展主要是针对慢性疾病的管理。 AIDS病人的延续性护理在国内近几年刚起步, 仍处于探索中。 2015年徐艳等[16] 首先开展了AIDS病人的延续性护理, 通过对120例住院AIDS病人进行问卷调查, 发现96.6%病人希望出院后能够继续接受连续性护理照护, 包括抗病毒药物知 识指导、 情感支持及疾病相关知识宣教;73.3%疾病恢复期病人希望在社区医院接 受治疗时至少每周接受 1次专业护士的技术指导。Kang等[17]通过组建延续性 护理小组, 包括训练有素的 27 名家庭医生和 7名护士, 在2011年—2013年对 其所在区域的AIDS病人实施延续性护理, 为了提高AIDS病人的疾病知识和信心 以及自我照护的能力, 该研究小组开展了与专家互动教程、 小组讨论、 案例研究、 临床培训以及一对一的指导和个性化的学习目标设定等培训方式, 显著提高了 AIDS病人的满意度及治疗的依从性。延续性护理作为整体护理的一部分, 是对 住院护理的延伸, AIDS 病人在出院后仍面临机会性感染、服药依从性差、疾病 知识缺乏等问题, 因此, 对出院AIDS病人进行延续性护理势在必行。目前, 社 区延续性护理的开展不容乐观, 社区护士仍存在对HIV感染者/AIDS病人的歧视, 不愿承担延续照护责任;同时我国目前社区护士人力资源不足, 缺乏 AIDS专业 知识的理论及技能培训, 延续性护理的有效开展还需进一步研究探索。 1.4 心理护理 世界卫生组织将健康定义为不仅是没有疾病, 还要包括躯体健康、 心理健康以及 良好的社会适应能力。 随着社会发展, 时代进步, 心理健康受到越来越多人的关 注。HIV 感染者/AIDS 病人由于疾病内在病耻感和社会公众污名化的影响以及频 繁出现的机会性感染等各种身体不适, 多存在恐惧、躲避、自我封闭、沮丧、抑 郁、厌世、退缩、易怒、报复等心理负性情绪。虽然近几年公众对 AIDS认知增 加, 但HIV感染者/AIDS病人的心理问题并没有得到相应的提升。 Nyamathi等[18] 对南非的68例感染 HIV的农村妇女进行2年的跟踪调查, 结果显示农村妇女更容易出现心理脆弱、服药依从性差等问题。Mall等[19]的研究也认为, HIV感染 者/AIDS 病人比正常人存在更多的心理健康风险。由于 HIV感染者/AIDS 病人存 在诸多的心理问题, 对该人群的心理护理干预也受到医护工作者的重视。 国内相 关研究显示, 根据 HIV感染者/AIDS病人的心理状态进行个体化心理护理干预 (mental health care) , 包括建立心理干预小组、设立心理沟通咨询室及服务 热线电话;并通过团体效能辅导、同伴教育、家庭支持、认知行为疗法等多形式 干预措施, 充分关心 AIDS 病人, 保护病人的隐私, 让病人及家属放下思想包袱, 使病人以最佳的心理状态积极主动配合治疗[20-21]。研究结果显示, 心理护理 模式能够减轻AIDS 病人焦虑、恐惧的心理负担, 增强病人的治疗信心, 提高病 人治疗的依从性及生活质量。 在实施心理护理干预的过程中护理人员应考虑到HIV感染者/AIDS病人不同的心 理、生理特征以及家庭、社会文化背景等, 进行综合分析并制定切实有效心理护 理方案。虽然心理护理干预在治疗 AIDS过程中发挥着重要的作用, 但国内心理 护理干预在具体实施过程中仍有诸多弊端, 如对心理护理概念不清、 缺乏专业心 理培训知识[19]、心理护理流于形式[22]等。国外临床心理干预机制已趋于成熟 和完善, 并形成了较为系统的模式结构, 例如自我感知—自我概念模式、 心理耐 力模式及角色关系模式等。国内针对 HIV感染者/AIDS病人的心理干预仍需继续 探索, 加强培训及资源整合等。 1.5 舒适护理 Lopez等[23]将舒适护理定义为使病人在生理上、心理上、社会上实现最愉悦的 状态, 减少不愉悦的程度。 舒适护理作为整体护理模式的过程, 和最终追求的效 果, 要求护理人员更加注重人文关怀。因此, 国外舒适护理更倾向于晚期 HIV 感染者/AIDS病人的临终关怀, 例如Hartwig[24]通过定性研究对坦桑尼亚AIDS 晚期及并发肿瘤病人使用音乐疗法增进其舒适感, 发现音乐给垂死的病人带来 安慰, 有力地影响身体、思想和精神;还有相关研究定位在有效的疼痛姑息管理 等, 以减轻晚期 HIV 感染者/AIDS病人的疾病不适感[25-26]。目前, 国内针对 HIV感染者/AIDS病人舒适护理形式较为单一, 舒适护理在临床实践的研究主要 体现在减轻疾病不适、提供舒适环境创造方面, 例如朱春华[27]通过构建身心、 环境、各项操作、饮食、临床症状等方面的舒适护理, 发现舒适护理模式的应用 改善了AIDS病人的心理缺陷, 提高治疗效果。马婧雅[28]研究发现, 舒适护理 能够提高AIDS病人对护理人员的工作满意度。我国的舒适护理在临床实践中研 究的深度及广度相比国外较为单薄, 尚未建立相应的评价标准, 有待继续探索。 2 展望 目前HIV感染者/AIDS病人的护理干预模式形式多样, 各有利弊, 且不同干预模 式之间也存在重叠交叉之处, 尚未有最佳的临床应用方案。 随着该人群病例数的 不断上升, 所凸显的问题也日趋增加, 不管采用何种护理干预模式, 提高HIV 感染者/AIDS 病人的生存质量、治疗护理的满意度, 促使个体、家庭和社区适应 都将是不变的主题。 建议在对该人群的护理干预中不要局限于单一护理干预模式, 可根据实际情况进行多种干预模式联合应用, 以达到最佳效果。我国 AIDS护理的发展相对滞后, 相关的护理研究开展较晚也没有形成规范的评价、认证体系, AIDS护理干预模式多参考国外的经验模式, 缺乏与本土实际情况相结合, 有待 进行更多的研究及探索。 参考文献 [1]2016年第2季度全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展[J].中国艾滋病性 病, 2016 (8) :585. 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