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改良blumgart胰肠吻合在机器人胰十二指肠切除术中的应用.doc

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改良Blumgart 胰肠吻合在机器人胰十 二指肠切除术中的应用 王晓庆 房锋 李广涛 何红莹 宋天强 天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科国家肿瘤临床医 学研究中心天津市“肿瘤防治“重点实验室天津市恶 性肿瘤临床医学研究中心 摘 要: 目的 探讨改良 Blumgart 胰肠吻合对机器人胰十二指肠切除术 (pancreaticoduodenectomy, PD) 后患者胰瘘发生率、恢复的影响。方法 回顾 性分析从2016年1-12月由天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科单一术者完成的 23例行改良 Blumgart 吻合的PD患者的围手术期资料, 其中根治性胰十二指肠 切除术 (radical pancreaticoduodenectomy, RPD) 组10例, 开腹胰十二指肠 切除术 (open pancreaticoduodenectomy, OPD) 组13例, 比较两组患者的围手 术期情况。 结果 23 例患者手术均顺利完成, 恢复后全部出院。 两组患者的年龄、 性别、体质量指数、美国麻醉医师协会 (american society of anesthesiologists, ASA) 评分等术前一般情况比较均无统计学差异;RPD组的 手术时间长于OPD组[ (429±77.5) min vs (288.5±35.9) min, P0.05, 表1) 。 二、方法 1. 手术方法: 患者头高足低 30°仰卧于手术床, 静脉复合麻醉气管插管满意, 常规消毒铺巾, 建立气腹, 取脐右侧 2 mm (镜头孔) , 左、右两侧腋前线肋缘下 (3、2号臂孔) , 肚脐左侧水平5 cm (助手孔) , 左侧锁骨中线肋缘下 15 cm (1号臂孔) 戳孔进 入腹腔。常规探查腹腔无远处转移后, 依次打开 Kocher切口, 完全游离十二指 肠, 距幽门 6 cm处闭合器切断胃壁, 距屈氏韧带 15 cm离断空肠, 门静脉前切 断胰头, 肠系膜下动脉右侧完全切除钩突, 在胆囊管上方汇合肝总管处离断胆 管, 连同胃远部、胆管下段、十二指肠、部分上段空肠和胰头完整切除肿瘤。充 分游离主胰管1~1.5 cm, 小心剪开主胰管侧壁, 从侧壁口轻轻插入支撑管, 离 断主胰管, 将5-0 Prolene线与胰腺实质残端断面上固定后再绕主胰管2~4周后 收紧线打结, 使胰管支撑管与主胰管充分固定, 轻轻牵拉胰管支撑管以检查两 者是否固定牢靠, 然后留置一旁备用, 此时应避免过度牵拉胰管支撑管, 将远 端空肠经结肠中动脉右侧系膜穿出置于肝门下方靠近胰腺残端处, 距空肠残端 5~10 cm处对系膜缘戳孔, 传统Blumgart法“U”形缝线贯穿缝合胰腺全层及空 肠黏膜后壁浆肌层, 将胰管支撑管通过空肠黏膜戳孔处置入空肠内 (不再进行 胰管空肠黏膜吻合) , 收紧“U”形缝线后打结, 暂不剪线, 带针线反向缝合空 肠黏膜前壁浆肌层后再折返回收紧打结完成吻合 (改良Blumgart法) , 该吻合 口下方10 cm处胆总管与空肠行端侧吻合。移除机器人机械臂, 取上腹部正中切 口约5 cm, 逐层开腹, 提起胃, 距空肠胆总管吻合口下方 40 cm处空肠经结肠 前与残胃后壁行侧侧吻合, 浆肌层加固, 吻合结束。 冲洗腹腔, 分别于胆肠吻合 口、胰肠吻合口放置引流管, 查无渗血后关腹。 表1 改良 Blumgart 胰肠吻合对胰十二指肠切除术患者的两组术前情况比 较 下载原表 2. 术中及术后观察指标: 记录两组患者的手术时间、术中出血量、有无输血, 术后下床活动、进食流食、 排气、排便、拔除胃管及腹引管时间、术后住院时间以及术后并发症发生率 (按 照Clavien 分级系统) 、是否出现胰瘘、胆瘘、胃排空延迟、出血 (按照ISGPF 标准) 、腹腔感染、胸腔积液和切口感染。 三、统计学分析 使用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。连续变量以 表示, 采用 t检验; 分类变量以百分比表示, 采用χ检验, P0.05, 表3) 。 (1) 胰瘘, RPD 组有1 例 B级胰瘘;OPD 组有2例B级胰瘘;均未发生C级胰瘘。两组患者临床胰 瘘 (B/C 级) 发生率比较无明显差异 (P=0.710) 。通过禁食、充分引流、静脉 营养支持、微量泵入奥曲肽等保守治疗后好转。 (2) 胆瘘, RPD组有 1例B级; 两组患者临床胆瘘 (B/C级) 发生率无明显差异 (P=0.435) 。患者通过禁食、 充分引流、静脉营养支持等保守治疗后好转。 (3) 胃排空延迟, RPD 组有2例, 其中A 级 1例、 B级 1例;OPD组有2例均为 B级;两组患者临床胃排空延迟 (B/C 级) 发生率无明显差异 (P=0.704) 。通过禁食、延迟进食、静脉营养支持、促 进胃肠动力药物、鼓励患者多下床活动等保守治疗后好转。 (4) 出血, RPD组 有1例术后出现消化道出血, 经抑酸、 奥曲肽等保守治疗后好转, 原因为该患者 术后发生胰瘘, 长期禁食, 消化液反流腐蚀胃壁小血管所致的出血。 (5) 腹腔 感染, RPD 组有1例;OPD组有2 例。通过充分引流、定期腹腔冲洗联合抗生素使 用等保守治疗后好转。 (6) 胸腔积液, RPD 有1例, OPD组有3例, 经彩色多普 勒超声引导下防置引流联合输注蛋白纠正低蛋白血症后好转。 (7) 切口感染, OPD组有 2例, 经皮下引流及伤口定期换药后愈合。两组患者均无因术后严重并 发症而再次手术甚至死亡的病例。 表2 改良 Blumgart 胰肠吻合对胰十二指肠切除术患者的两组术中、术后情况比 较 下载原表 表3 改良Blumgart胰肠吻合对胰十二指肠切除术患者的两组术后并发症发生情 况比较[例 (%) ] 下载原表 讨论 外科创新用于临床实践需要一个系统、科学的评价系统来推进, 可用“IDEAL” 模型描述, 即创新 (innovation) 、发展 (development) 、探索 (exploration) 、评估 (assessment) 、长期研究 (long-term study) : (1) 创 新阶段, 即当临床上出现新的问题或需求时就会激发医师寻求新的解决途径, 尝试成功预示新的理念诞生; (2) 发展阶段, 有选择性的运用于少数病例, 通常伴有技术的调整, 通过前瞻性研究, 初步得知其安全性及技术上可行性; (3) 探索阶段, 多中心参与运用于多数病例, 记录学习曲线, 通过分析数据库资料, 得知其安全、临床效果及短期疗效可; (4) 评估阶段, 充分评价其效益, 为新技 术确立最可行标准; (5) 长期研究阶段, 积累得知远期效果及出现的罕见事件 [11]。 随着人们对于手术创伤、术后恢复、美容效果等的重视, 引发了人们对手术技术 改进的想法, 机器人微创外科在泌尿、妇科、心脏的领域已有初步发展, 而PD 由于解剖关系复杂、切除器官多、消化道重建复杂、手术时间长、术后并发症发 生率高, 人们对此技术保持质疑, 终于当首例机器人外科系统应用的成功, 由 此宣告这一创新技术的问世 (I) , 接着在少数选择患者应用后, 其安全性尚可 (D) , 之后大型的医疗中心引进使用, 完成更多病例, 如今机器人胰十二脂肠 切除术处于探索阶段中, 通过分析患者的围术期资料, 证实其安全且临床效果 可 (E) 。 RPD的安全性主要在于术后并发症发生及因严重术后并发症再次手术甚至死亡 等方面, PD后并发症主要为胰瘘、胆瘘、胃排空延迟、出血、腹腔感染等[12]。 本研究两组患者术后总并发症及各并发症发生率比较均无统计学差异, 且RPD 组没有出现因严重并发症而再次手术或是死亡病例。本研究结果证明其安全性。 笔者采用的改良式 Blumgart吻合, 具有三大优势: (1) 可增加操作空间; (2) 省去胰管空肠黏膜吻合时间; (3) 减少主胰管撕裂及缝针针孔、将胰管支撑管连 同主胰管一同置入空肠内可回避这些胰瘘风险。有研究通过比较发现, 改良的 Blumgart吻合在简便易行基础上, 并不会增加胰瘘的发生, 在RPD 中进一步发 挥其三大优势, 使得机器人下这一难度较大的操作简便易行且安全可靠[13]。 RPD的临床效果可体现在患者术中出血量少、切口小、下床活动早、术后住院时 间缩短, 凸显其微创优势[14-17]。相比国内中心报道, 术后住院时间较短或无 明显差异[14,18]。但相比国外, 术后住院时间较长, 分析原因在于机器人这一 创新技术目前处于探索阶段, 需确保患者出院后的安全, 以及避免再次入院的 不便, 所以无形中延长术后住院时间, 比较发现, 术中出血量、术后下床活动、 胃肠道功能恢复时间及住院时间有缩短趋势。 然而 RPD手术时间相对较长, 究其 原因在于探索阶段, 镜下吻合不熟练、 出血相对难控制以及镜头容易被污染, 清 洁镜头以及更换器械均会耗时, 结合学习曲线, RPD组手术时间较前缩短, 相信 随着术者经验的积累、 与助手配合的默契以及机器人系统的改进, 手术时间还会 有下降的空间。 胃肠吻合未在机器人下进行的原因在于, 考虑探索阶段手术时间 较长, 担心因标本在腹腔停留时间过长, 增加腹腔感染的概率, 并且标本在取 出时也需要切口, 笔者就在患者上腹正中切一小口, 一方面取出标本, 另一方 面直视下行胃肠吻合, 以缩短手术时间;随着术者的操作熟练, 可能会在之后的 病例中尝试全机器人吻合。 本研究RPD组的住院费用高于OPD组。 有文献报道, 相 比腹腔镜手术, 机器人手术费用也较高, 与其开机费用、 术中器械等耗材费用高 有关, 但是因其术野立体清晰、 操作高度灵巧和动作绝对精确的优势且学习曲线 短突破了传统腹腔镜技术的局限性, 因此我们期待随着工业技术的进步, 以及 不同厂商的市场竞争, 降低手术耗材费用, 以弥补RPD手术费用高的不足, 扬 长避短, 由此进入评估阶段, 我们会充分评价患者的获益, 据此制定最高性价比的方案 (A) 。随着时间的延长、数据的积累, 可对患者的远期效果进行分析 (L) 。有文献曾报道机器人 PD 远期预后更优[19]。有待进一步证实。 总之, 本研究证明机器人下的改良 Blumgart 吻合安全可行且术后创伤小、恢复 快, 随着术者经验积累及机器技术的改进, 这一创新技术会是外科领域的成功 变革。 参考文献 [1] Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al.One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality[J].Annals of Surgery, 1993, 217 (5) :430-438. 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