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改良四夹板外固定治疗儿童ⅲ型孟氏骨折的疗效观察.doc

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改良四夹板外固定治疗儿童ⅲ型孟氏骨折的疗效观察.doc
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改良四夹板外固定治疗儿童Ⅲ型孟氏骨 折的疗效观察 叶永亮 霍力为 庾伟中 王广伟 罗曼 陈春城 广州市正骨医院 摘 要: 目的 常规正骨手法整复后, 观察用改良四小夹板外固定法保守治疗儿童Ⅲ型孟 氏骨折的疗效, 并探讨分析其作用机制。 方法 对纳入治疗范围的62 例儿童Ⅲ型 孟氏骨折进行手法整复, 采用改良小夹板超肘、 腕关节外固定, 指导功能活动锻 炼, 定期复诊及复查 X线片, 观察疗效。结果 62例经随访6 1 2个月 (平均9个 月) , 优 50例, 良 9例, 可3例, 劣0例;优良率为95.2%, 有效率 100%。结论 手法复位后用改良四小夹板超肘、 腕关节外固定法治疗儿童Ⅲ型孟氏骨折的临床 疗效肯定, 值得临床推广, 但其作用机制有待进一步探讨分析。 关键词: Ⅲ型孟氏骨折; 小夹板超关节外固定; 治疗; 基金:广东省科技计划项目 (编号:01545030208130018) The Curative Effect of Modified Four Plywood External Fixation on Children's Type Ⅲ Monteggia Fracture YE Yongliang HUO Liwei YU Weizhong WANG Guangwei LUO Man CHEN Chuncheng Guangzhou Orthopetic Hospital; Abstract: Objective To observe the conservative treatment of Type Ⅲ Monteggia fracture in children which use four small splint, and explore the mechanism, after manipulative reduction.Methods 62 cases of children with Type ⅢMonteggia fracture were collected which were treated with manipulative according to type of manipulative reduction with small splint elbow, wrist external fixation were included.Results 62 cases were followed for 6-12 months (average 9 months) , 50 cases were excellent, 9 cases good, 3 cases of good, 0 cases of difference; The excellent and good rate was 95.2%, and the effective rate was 100%.Conclusion Traditional manual reduction with improved small splint elbow, wrist external fixation in the treatment of Type Ⅲ Monteggia fracture in children, the outstanding advantages, good functional recovery, but still need deep investigation. Keyword: Type Ⅲ Monteggia Fracture in Children; Small Splint Fixing Over Articular External; Treatment; 孟氏骨折是指尺骨近端 1/3骨折合并桡骨小头脱位, 临床上较为常见, 儿童多 见, 在1967年由Bado总结归纳孟氏骨折为四种类型, 其中Ⅲ型约占20%[1-3]。 孟氏骨折在成人和儿童均容易发生, 其中又以儿童居多[1,4], 其中Ⅲ型仅发生 于儿童, 且容易漏诊。 在治疗上, 孟氏骨折根据分型可以切开复位内固定或保守 治疗, 目前国外医学通常采取外科手术切开复位内固定[3,5], 而国内传统医学 则普遍认为应用手法治疗新鲜闭合孟氏骨折是一种有效而简便的治疗措施, 特 别是对于小儿孟氏骨折治疗效果明显[6-9], 但相关基础研究甚少。我院急诊科 自2014 年6月—2016 年9月收治62例儿童Ⅲ型盂氏骨折, 经改良四夹板外固 定治疗, 疗效良好, 现总结其治疗经验, 以供临床参考与探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 62例患者均来自2014年6月—2016年9月我院急诊科的患者, 男36例, 女26 例;年龄 1~14岁, 平均 7.6岁;左侧33例, 右侧29例;骑自行车跌伤 20例, 体 育运动中损伤23例, 平地行走不慎跌伤19 例;其中8例并发桡神经深支损伤。 伤后就诊时间1 h~3 d。其中外院转入我院 19例。 1.2 诊断标准 参照《实用骨科学 (第三版) 》[8]中的诊断分型标准及分型。全部病例均为Ⅲ 型 (内收型) 孟氏骨折。 1.3 纳入标准 符合孟氏骨折诊断标准;新鲜骨折 (本研究定为 7天内骨折病例) ;闭合性骨折; 经手法复位能达到功能对位要求者;自愿接受观察并能如期复诊者。 1.4 复位方法 本组病例均在无麻醉下行手法整复, 复位时由医生根据患者具体情况决定先整 复脱位或先整复骨折。整复原则是先整复桡骨头脱位, 62例患者中多数为骨折 脱位同时整复。整复方法为:患者仰卧, 患肢置于伸直位, 助手固定患侧上臂, 术者拇指放在桡骨头外侧, 持续对抗牵引下向内侧推按脱出的桡骨头, 使之还 纳, 此时, 尺骨向桡侧成角畸形随之矫正。 在持续牵引及桡骨头脱位整复还纳的 情况下, 术者一手捏紧骨折近端, 另一手握持远端用力牵引手腕偏向桡侧, 同 时以已复位的桡骨头为支点, 使尺骨远端向尺侧倾斜, 以此纠正尺骨向桡侧的 成角移位。 1.5 固定方法 成功复位后, 用预先制作的夹板超肘、腕关节, 屈肘70°左右 (临肢夹角) 固 定, 三角巾悬吊, 2 周后根据情况调整至屈肘 90°位悬吊固定。夹板制作是根据 患者前臂的长度和周径, 事先用杉树皮切削而成, 掌背侧为前臂周径的 l/3。掌 侧夹板达腕横纹、超肱骨内髁约 3 cm, 背侧夹板较掌侧稍长, 尺侧夹板应从尺 骨鹰嘴达尺骨茎突;桡侧夹板可略短。 1.6 观察方法 整复后复查X线片 (侧轴位) , 位置满意后, 定期调整夹板, 并指导患者进行不 同阶段的功能锻炼, 第3、7、14、21 d复查 X线片一次, 了解骨折脱位是否有 移位;待尺骨愈合后 (4~5周) , 拆除夹板, 中药外洗, 指导相应功能锻炼, 并 进行追踪随访。 1.7 疗效标准 按中国中医药行业标准评定。优:骨折及脱位已复位, 骨折有连续骨痂形成, 已 愈合, 肘、 腕关节屈伸活动正常, 前臂旋转活动正常, 外观无畸形, 关节无疼痛; 良:前臂旋转活动受限在 15°内, 劳累后则有上、下尺桡关节处疼痛;可:骨折对 位对线欠佳, 有骨痂形成, 脱位已复位, 肘关节屈伸活动受限在 15°以内, 前 臂旋转活动受限在 45°以内, 偶有上、下尺桡关节处疼痛;劣:桡骨头未复位, 或尺骨骨折不愈合, 或伤肢畸形愈合, 功能障碍。 2 结果 根据随访6~12个月 (平均9个月) 资料, 62 例患者骨折全部达到骨性愈合, 其 中骨折临床愈合时间最短的为 4周, 最长为 6周, 平均为4.8周。优 50例, 良 9例, 可 3例, 劣0 例;优良率为95.2%, 有效率 100%。本组8例伴桡神经深支 损伤者1个月内均自行恢复。 3 讨论 典型的孟氏 (Monteggia) 骨折是一种尺骨近端上 l/3骨折, 同时合并桡骨小头 脱位的一种联合损伤。 然而由于集中常见的上肢骨折具有共同的特征, 因此将孟 氏骨折的定义范围逐渐扩大为桡骨头骨折或脱位合并近端或中段的尺骨骨折, 而这种类型的损伤以 5~10岁的儿童多见, 其中Ⅲ型仅见于儿童。孟氏骨折常见 于急诊骨科, 且容易误诊或漏诊。 随着诊疗需求日益扩大, 急诊骨科风险系数较 高[10], 因此提高临床医生的诊疗水平, 是有效规避医疗风险发生的手段之一。 从这个意义上讲, 我们应用改良四夹板外固定治疗儿童Ⅲ型孟氏骨折, 并对疗 效进行观察及分析, 可以为其临床应用提供有力证据, 对于制订降低医疗风险 系数的相关政策, 有一定的参考价值。 3.1 孟氏骨折的分型 孟氏骨折由Monteggia 于1814 年首先归纳并命名, 其后经过历代医学家的整理 逐渐发展成为一个系统的疾病类型。其中公认的为 Bado的孟氏骨折的分型, Ⅰ 型:尺骨骨折部向前成角, 伴桡骨头前脱位;Ⅱ型:尺骨骨折部向后侧成角, 伴桡 骨头向后脱位 (可伴桡骨头骨折和颈部骨折) ;Ⅲ型:尺骨近端干骺端骨折合并 桡骨头向外侧或前侧脱位, 这种类型仅见于儿童;Ⅳ型:桡尺骨近1/3 端骨折, 桡骨头向前方脱位。 3.2 孟氏骨折的损伤机制 孟氏骨折的损伤机制复杂, 至今仍具有争议。 有人认为孟氏骨折是尺骨的持续骨 折状态所引起的桡骨头的再移位而引起的, 另有人认为孟氏骨折是跌倒后肱二 头肌牵拉使肘关节过度伸展, 导致桡骨头移位, 尺骨独自承受身体大部分的重 量而导致骨折。 而有关Ⅲ型骨折, 仅发生于儿童, 但并没有明确的受伤机制, 可 能与桡骨小头与尺骨近端骨骺力学特征相关, 有待进一步研究。 3.3 孟氏骨折治疗方法的探讨 3.3.1 治疗Ⅲ型儿童孟氏新鲜骨折 手法治疗儿童Ⅲ型新鲜闭合孟氏骨折是一种有效而简单的治疗措施[11]。 临床上 儿童关节闭合复位最佳时间窗只有2周, 超过2周者因闭合复位困难, 一般建议 外科手术治疗。 对于一些尺骨斜形及粉碎性孟氏骨折, 即使诊断明确, 闭合复位 效果满意, 仍然有 20%的患者会发生桡骨头再移位。针对这样的情况, 在尺骨行 内固定或外固定架, 可以更好地维持桡骨头复位[12]。Olney等[13]认为治疗孟 氏骨折患者, 应同时固定肱桡关节及尺骨骨折部, 可以避免因单纯固定尺骨骨 折而发生桡骨头再脱位。 而我们认为, 治疗Ⅲ型儿童孟氏新鲜骨折, 应首选闭合 复位, 闭合复位困难再考虑切开复位内固定, 因为切开复位会增加感染和骨化 性肌炎等风险;此外, 我们反对反复粗暴复位, 以避免发生骨化性肌炎和桡神经 损伤等并发症。 3.3.2 治疗Ⅲ型儿童孟氏陈旧骨折 此类骨折是指伤后超过 3周仍未明确诊断及治疗者。 Ⅲ型儿童陈旧性孟氏骨折的 治疗存在很大争议, 包括手术时机, 采用何种截骨方法, 手术指征, 重建的取 材与方法, 环状韧带重建与否等。De Boeck H 等[14]认为治疗此类型骨折, 不 需要尺骨截骨, 开放复位桡骨头是必须的;目前大部分学者建议不重建环状韧带, 仅行关节囊紧缩, 应用尺骨截骨成角延长, 桡骨头切开复位, 取得满意的治疗 效果[15-16]。我们也支持后者的观点。我们认为桡骨头的复位是成功治疗的标 志, 矫正尺骨畸形是治疗儿童孟氏骨折成功的关键, 而是否重建环状韧带, 应 视患者具体情况决定。 3.3.3 整复顺序 有报道认为应先使尺骨复位, 有报道则推荐先整复桡骨头脱位, 后整复尺骨骨 折;我们依具体情况而定, 一般原则是先整复桡骨头脱位, 后整复尺骨骨折;如 果尺骨为青枝骨折或稳定性骨折, 则要先整复尺骨骨折。 对于Ⅲ型骨折, 一般来 说, 应先整复尺骨, 在恢复尺骨对位对线的同时, 由于尺侧及纵向牵拉作用下, 桡骨小头往往可自行复位, 同时特别要注意避免损伤桡神经。 3.4 固定方法及应力作用 有效的固定是骨折愈合与预防再脱位的基本条件。 马氏等人质疑夹板外固定的原 因是这种方法无法起到固定作用, 不能控制旋转的力度和角度;而旋转作用在骨 折愈合中又是一个影响预后的极其不利的因素。 郭世绂等认为前臂的旋转功能主 要由肱桡关节及上、 下桡尺关节完成。 本组病例采用小夹板超肘腕关节屈肘 70° 前臂中立位外固定, 不仅有效避免前臂的旋转活动, 而且通过肘部软组织挤压 及放置压垫的共同作用, 可避免桡骨小头再次脱位, 从而使骨折与脱位得到有 效固定。 从解剖关系来说, 屈曲状态下, 前臂屈肌产生一个弓弦效果, 使尺骨骨 折复位后产生变短或减小桡侧成角的趋势, 而且有紧张骨间膜, 稳定骨折的作 用。 3.5 固定时间 屈肘位固定2周左右, 肱桡关节囊、 上尺桡关节及复位后的环状韧带等组织已发 生纤维连结, 肘关节内瘀血已部分消散, 此时桡骨小头位置相对稳定, 屈肘 90°位相对安全并有利于后期康复锻炼。4~5 周左右, 骨折部大多已骨性愈合, 可解除固定。 3.6 恢复期功能锻炼 功能锻炼遵循动静结合的治疗原则, 盂氏骨折复位后, 在维持夹板、边带、三角 巾等固定的同时, 早期以固定为主, 可行握拳活动以促进消肿;中期以肘部屈伸 锻炼为主, 缓解局部软组织挛缩, 后期以肘部屈伸兼顾旋转活动, 充分恢复肘、 腕关节功能。 3.7 复位后再移位 孟氏骨折经治疗后发生桡骨小头再移位在临床上比较常见, 引起的原因除了漏 诊之外还有固定方式不当引起的再移位。 这种情况如果处理不当会引起桡骨小头 和肱骨小头关节面变平, 导致关节疼痛和畸形。 对于桡骨小头复位后再移位, 有 学者认为可以用克氏针临时固定桡骨小头与尺骨近端, 但不宜作贯穿固定。 对于 桡骨小头骨折, 则应先尽量将骨折复位, 然后再用克氏针、 螺钉或钢板固定 (如 需克氏针固定, 克氏针应稍长, 尾部应置于关节外, 而对于螺钉和钢板应进行 埋头处理, 以免影响关节运动) 。 如患者为粉碎性骨折不能复位固定, 尽量行挠 骨小头置换术, 因为桡骨小头置换可以保持肱骨小头与桡骨头的接触, 有利于 增加肱尺关节稳定性[17-18]。Ⅲ型骨折行小夹板屈肘 70°位固定2 周, 可有效 地避免桡骨小头再脱位发生, 并且行功能活动锻炼时应充分考虑桡骨小头的稳 定性, 避免粗暴或不恰当的指导。 本组病例观察的事实证明, 有选择地使用改良四小夹板超肘、 腕关节外固定治疗 儿童Ⅲ型孟氏骨折, 优点突出, 操作简单、 安全, 功能恢复好, 值得临床推广使 用;但其作用机制仍不明了, 有待结合影像学 (MRI、CT等) 行重建及现代力学 原理进一步分析探讨。 参考文献 [1]BADO JL.The Monteggia lesion[J].Clin Orthop, 1967, 50:71-86. 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