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改良截石位治疗上尿路结石的疗效.doc

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改良截石位治疗上尿路结石的疗效.doc
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改良截石位治疗上尿路结石的疗效 李久明 于洪波 沈华 张斌 吴宏飞 周鹤同 南京明基医院(南京医科大学附属明基医院)泌尿外 科 摘 要: 目的 观察改良截石位经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效。方 法经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石患者 190例, 其中 96例通过术 中改变体位来进行手术 (体位改变组) , 94 例采用普通截石位进行手术 (普通 截石组) 。观察两组患者治疗效果。结果 体位改变组手术时间 (37.06±12.19) min, 住院时间 (5.39±1.18) d, 一次性碎石成功率为 89.58%, 联合体外冲击 波碎石术 (ESWL) 成功率为 97.92%;普通截石组手术时间 (34.64±12.26) min, 住院时间 (5.23±1.08) d, 一次性碎石成功率为 77.66%, 联合ESWL 成功率为 97.87%;两组一次性碎石成功率差异有统计学意义 (P<0.05) 。 结论 采用改良截 石位经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石能提高一次性碎石率, 值得 推广。 关键词: 改良截石位; 钬激光碎石术; 上尿路结石; 作者简介:周鹤同, E-mail:Harold.Zhou@benqmedicalcenter.com 尿路结石是泌尿系常见病, 发病率为1%~5%[1]。随着微创技术的发展, 尿路结 石的治疗逐渐微创化。 目前, 经尿道输尿管镜钬激光碎石术成为治疗输尿管结石 的主流方法, 而对上尿路结石, 根据结石部位、 大小及停留时间长短可以行输尿 管镜钬激光碎石术、体外冲击波碎石术 (ESWL) 、后腹腔镜切开取石或经皮肾镜 碎石清石术等多种方法进行治疗。 本文总结我院近 6年来应用输尿管镜治疗上尿 路结石患者, 通过改变体位使结石停留在视野内进而碎石成功, 结石残留率低, 现报道如下。 资料与方法 1.一般资料 选取2009—2015年南京明基医院经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石 患者190 例, 其中 96例通过术中改变体位来进行手术 (体位改变组) , 94例采用普通截石位进行手术 (普通截石组) 。 体位改变组中, 上段输尿管结石 85例, 肾盂结石11例;其中多发结石 8例, 数目≤3 枚。普通截石组中, 上段输尿管结 石83例, 肾盂结石 11例。所有患者结石直径 8~20mm。超声诊断示肾盂积水、 上尿路结石, 进一步行腹部CT证实, 必要时行CT尿路造影或静脉尿路造影了解 肾功能。 2.方法 (1) 仪器:60W钬激光治疗仪 (美国科医人激光公司) , 200μm或365μm 钬激光 光纤、 F6/7.5和F8/9.8输尿管硬镜 (德国Wolf) , 斑马导丝 (德国Urovision) , 输尿管双J管、输尿管扩张管 (美国Cook公司) , Stryker电视显示系统 (美 国史赛克公司) 。 (2) 方法:体位改变组患者均采用腰-硬联合麻醉。 体位取膀胱截石位, 患侧腰部 垫高, 腹部用固定带固定防止改变体位时患者坠床。 在导丝引导下插入输尿管镜 至患侧输尿管, 在上段靠近结石时, 取头高脚低位, 向健侧倾斜约 30度 (图 1) , 以显露结石为准, 冲洗压力以视野清楚为佳, 尽量低压冲洗, 置入200μm 或365μm 光纤, 功率 0.8~1.2J, 脉冲频率 20~30次/分, 一般用“虫噬方式” 进行碎石, 如结石太硬, 可采用结石中央碎石方法, 将结石碎成2~3mm 颗粒, 以利于自行排出。术后常规留置双 J管2~4 周, 放置导尿管2~3d。普通截石组 除不改变体位外, 其余手术方法相同。 手术均由熟练掌握输尿管镜技术并且取得 相应资格认定医师完成。 图1 头高脚低位斜坡位, 向健侧倾斜约30 度 下载原图 3.统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差 表示, 计数资料用百分比表示, 行χ 检验;P<0.05 为差异有统计学意义。 结果 体位改变组中, 4例输尿管开口狭窄, 在导丝引导下用输尿管扩张管扩张后进镜, 改变体位后顺利碎石;2例输尿管结石完全被炎性息肉包裹, 无法寻及结石, 改 为输尿管切开取石并处理炎性息肉;3例肾盂结石碎石后输尿管形成石街, 行 ESWL碎石后结石顺利排出, 无残留;3例术前有泌尿道感染, 抗感染治疗后行输 尿管镜钬激光碎石, 术后继续抗感染治疗, 均未出现感染加重;5例输尿管上段 扩张, 结石较大, 部分或者全部结石返回肾盏, 留置双J管后行ESWL。 1个月后 复查, 碎石完全排出, 无残留。本组手术时间 (37.06±12.19) min, 住院时间 (5.39±1.18) d, 一次性碎石成功率为 89.58%, 联合ESWL成功率为 97.92%。 普通截石组中, 2例输尿管开口狭窄, 在导丝引导下用输尿管扩张管扩张后进镜, 改变体位后顺利碎石;2例输尿管结石完全被炎性息肉包裹, 无法寻及结石, 改 为输尿管切开取石并处理炎性息肉;2例肾盂结石碎石后输尿管形成石街, 行 ESWL碎石后结石顺利排出, 无残留;17例结石较大, 部分或者全部结石返回肾 盏, 留置双 J管后行 ESWL。1个月后复查, 碎石完全排出, 无残留。本组手术时 间 (34.64±12.26) min, 住院时间 (5.23±1.08) d, 一次性碎石成功率为 77.66%, 联合ESWL 成功率为97.87%;两组一次性碎石成功率差异有统计学意义 (χ=4.946, P=0.026) 。 讨论 泌尿系结石是泌尿外科常见疾病, 上段输尿管结石发生率约为 15%[2], 肾盂结 石尚占一定比例。上尿路结石目前治疗方案亦较多, 当结石直径≤10mm 时, 首 选ESWL[1], 对于一些并发不利解剖因素、息肉包裹、结石质硬、结石较大 (直 径≥10mm) 、严重肥胖的患者, ESWL效果并不理想。输尿管镜下碎石对于此类 患者有其优势, 而传统仰卧位经尿道输尿管镜碎石取石术治疗输尿管上段结石 成功率偏低。在手术时, 如遇到结石返回肾脏, 往往望“石”兴叹, 束手无策。 通过研究解剖, 我们发现常规截石位时肾盂中轴线走向是由前上走向后下, 与 人体的冠状面呈30度角, 肾盂开口位置较高, 改向健侧倾斜30度, 即使结石返 回肾盂, 由于重力作用, 结石停于肾盂开口处。 我们进行手术体位改良后, 一次 性碎石成功率为89.58%, 联合 ESWL成功率为 97.92%;与普通截石组相比, 一次 性碎石成功率提高。而本研究的体位与苏海龙等[3]报道的头低脚高位不一致, 临床中证明, 本研究改良体位更符合人体解剖, 利于显露结石, 一定程度上减 少结石返回肾盏机会。与叶宁等[4]的侧卧位相比, 我们的体位降低了下段进镜 的难度, 更符合操作习惯, 接近或者发现结石后通过调整体位更好地显露结石 并可降低结石返回风险, 即使返回肾盂, 亦可通过体位调整使结石坠落至肾盂 口的视野内, 可继续碎石, 选择细光纤、 集中能量将结石击碎, 从而减少术后行 ESWL的概率。 术中应注意以下事项: (1) 必要时行输尿管开口扩张, 避免因输尿管开口过紧 致进镜困难和撕裂; (2) 进镜时生理盐水冲洗压力应宜小, 若视野清晰, 可关 闭冲洗, 稍稍露出导丝引导, 避免导丝置入过多将结石推回肾脏; (3) 进镜顺 利通过上段到达结石后调整体位; (4) 碎石开始前常规予呋塞米 20mg 静脉注射 利尿, 增加肾盂压力, 避免结石上移, 肾盂空间增大, 使术野清晰; (5) 寻及 结石后, 钬激光碎石应选用细光纤, 低能量、 高频率碎石, 碎石采用“虫噬”法, 尽量使结石粉碎至2~3mm的细小颗粒, 易于自行排出; (6) 采用腰-硬联合麻醉, 术中患者保持清醒, 碎石时嘱患者调整呼吸配合手术或者全身麻醉, 术中控制 呼吸频率。 上尿路结石亦可通过经皮肾镜取石术、经腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管软镜 微创手术治疗。但经皮肾镜取石术、经腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管软镜费 用昂贵, 住院时间长, 无疑增加医疗成本, 技术要求较高, 基层医院开展困难。 经尿道输尿管镜钬激光碎石术操作简单, 可重复性强, 住院时间短且创伤小, 易于被患者接受。 我们通过改良手术体位, 经尿道输尿管镜碎石率提高, 在临床 工作中值得推广。 参考文献 [1]那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2014版) [M].北京:人民卫生出版社, 2014:129. [2]王尧, 张慕淳, 王凯臣, 等.钬激光经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石[J]. 临床泌尿外科杂志, 2008, 23 (2) :94-96. [3]苏海龙, 赵鼎, 缪斌, 等.提高经输尿管镜治疗输尿管上段结石成功率的体 会-附 107 例临床分析[J].新医学, 2002, 33 (9) :543-544. [4]叶宁, 洪景范.侧卧体位输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石的临床应用价 值[J].中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版) , 2009, 3 (4) :43-45.
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