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概念图在糖尿病患者护理查房中的应用.doc

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概念图在糖尿病患者护理查房中的应用 安冉冉 陈晓琳 刘芳芳 安新荣 滨州医学院附属医院 摘 要: 目的:探讨概念图在糖尿病患者护理查房中的应用效果。 方法:建立概念图查房模 式, 观察概念图应用效果。 结果 :概念图清晰直观展现患者护理问题, 便于护理 人员把握护理重点, 为患者提供个体化的护理措施。结论:概念图的应用优化了 护理服务流程, 提高了护理质量。 关键词: 概念图; 糖尿病; 个案; 护理查房; 应用; 作者简介:安冉冉:女, 硕士, 护师 Application of concept map in nursing rounds of diabetic patients AN Ran-ran CHEN Xiao-lin LIU Fang-fang AN Xin-rong Abstract: Objective:To explore the application effect of concept map in nursing rounds of diabetic patients.Methods:To establish the model of concept map and to observe the application effect of the concept map.Results:The concept map shows the patient nursing problems clearly and intuitively, and it is convenient for the nursing staff to grasp the key points of nursing, and to provide individualized nursing measures for the patients.Conclusion:The application of concept map optimizes the nursing service flow and improves the quality of nursing. Keyword: Concept map; Diabetes; Case; Nursing rounds; Application; 教学查房是一种以现有住院病例为基础的实践教学, 是培养临床基本技能和临 床思维能力的有效途径[1]。传统护理查房形式单一, 护理理念不能及时更新、 专业素质不能持续优化, 不利于护理质量的持续改进。 概念图又称概念构图, 是 以命题的形式将概念作有意义的连接, 借助组织、分类、分析、评估以及推理的 过程进行思考, 通过图示将概念进行连接, 使思维可视化, 能够提升人的思维 能力[2]。国外特别是美国对概念图的研究已经比较丰富和成熟, 而我国护理界 在该领域的研究尚处于起步阶段。 目前在护理教育中广泛应用, 我科将概念图引 入护理个案查房中, 效果显著, 现报道如下。 1 概念图查房介绍 1.1 概念图查房的引入 概念图是一个体现患者问题和措施的图解表, 患者的问题和治疗是一些概念, 把这些问题和治疗以图表的方式体现[3]。概念图查房是护理人员利用概念图的 方式, 评估患者的病情, 并制定合理的护理措施, 并便于护理人员了解患者的 病因, 评定患者生理、心理、社会支持现状, 评定患者病情变化, 了解患者真实 的心理感受及其住院期间的心理变化, 便于护理人员直观、 全面的判断患者的护 理诊断, 确定护理重点问题, 为患者制定个性化、重点突出的护理方案。 1.2 查房准备 1.2.1 概念图的学习 医院聘请台湾护理专家怡懋教授讲解概念图的定义、目的、优点、应用过程及注 意事项, 进行案例实际应用学习。 护士长组织护理人员进一步探究概念图在糖尿 病患者护理查房过程中的应用。 1.2.2 护理查房个案 提前2 d确定查房案例, 选择病情具有代表性, 能够引发护理人员思考及学习的 案例。护理人员全面了解病情, 便于查房讨论。告知患者查房的时间, 取得患者 同意, 查房时间约 1 h。 2 护理查房 2.1 患者基本情况介绍 病史:患者, 男, 68 岁, 因多饮、多尿、多食、体重下降 10年, 恶心呕吐 1 d 于2016 年8月26日 14∶27入院。2型糖尿病病史 10年, 在家应用胰岛素, 剂 量不详, 入院后测量随机末梢血糖>33.0 mmo L/L。入院诊断为糖尿病、糖尿病 酮症。查体:老年男性, 神志清, 精神差。血压 121/84 mm Hg, 身高 178 cm, 体 重52 kg, 体重指数 (BMI) 16kg/m, 皮肤干燥, 双肺呼吸音清, 心率96次/min, 律齐。腹部平坦, 无压痛、反跳痛。双足皮温正常, 足背动脉搏动好。专科查体 患者双下肢肌电图示:神经传导正常, 尼龙丝检查:双足感觉 (-) , 温度觉:双 足 (-) , 音叉试验 (-) 。Barthel指数评估:100分, 无需依赖。糖尿病相关问 题量表5 (PAID-5) 评估:患者焦虑。辅助检查:血生化:葡萄糖32.6 mmol/L, 血 酮体5 mmol/L, 胆固醇 6.7 mmol/L, 糖化血红蛋白 11%;血气分析:p H 7.3;尿 常规示:尿糖 (++++) , 尿酮体 (++) 。治疗:遵医嘱降糖、补液、纠正电解质失 衡, 改善微循环, 检测血糖、血酮体变化等对症治疗, 患者病情好转, 于2016 年9月 9日15∶00 办理出院手续。 2.2 评估患者基本需求 责任护士与患者及其家属充分沟通后, 采用FIFE的方式评估患者的基本需求, F (feeling) 患者的感受, I (ideal) 患者的观点, F (function) 疾病对患者功 能的影响, E (expectation) 患者的期待。F (feeling) 患者的感受:2型糖尿 病病史10年, 在家应用胰岛素, 剂量不详, 入院后测量随机末梢血糖>33.0 mmo L/L, 入院诊断糖尿病、糖尿病酮症, 患者疾病带来很多不适, 希望疾病得到有 效治疗, 早日出院, 另外患者来到医院, 对环境充满陌生, 存在文化休克倾向, 希望及时了解环境。I (ideal) 患者的观点:患者了解糖尿病的基本知识, 在家 应用胰岛素, 认知到胰岛素对糖尿病治疗的重要性, 但不能正确掌握胰岛素的 注射, 住院期间希望多学习糖尿病相关知识, 做到自我护理。F (function) 疾 病对患者功能的影响:三大营养物质代谢紊乱, 消瘦, Barthel指数评分 100分, 患者独居, 感觉自发病以来, 对其功能影响较小, 但生活质量下降, 希望减少 疾病并发症的发生, 提高生活质量。E (expectation) 患者的期待:患者期望能 够有效控制恶心、 呕吐症状, 纠正糖尿病酮症, 延缓并发症的发生, 提高生活质 量。 2.3 绘制家族树, 评估患者支持情况 充分了解患者家庭情况后, 绘制家族树, 以了解患者的社会支持状况及病因, 便于建立良好的家庭支持系统。以家族树为依据, 进一步从生理、心理、社会层 面评估患者发现有明显的糖尿病家族倾向, 患者老伴已故, 独居, 育有一儿一 女, 均体健, 经济状况好, 孝顺, 但工作繁忙, 每月看望老人1次, 不能有效 照顾关怀老人, 表明患者家庭期望值低, 家庭支持程度差。患者有 1名49岁的 妹妹, 考虑为糖尿病高危人群, 应加强健康教育, 注重糖尿病的预防。 2.4 建立护理计划骨架 2.4.1 建立基本骨架 首先确立患者中心主题:患者寻找医疗帮助的原因, 将医疗诊断放于中央, 采用 头脑风暴法, 以医疗诊断为焦点主题作导引, 找出与中心主题相关的护理诊断, 反复思考、修正, 最后罗列出患者的主要护理诊断。根据其重要性依次为: (1) 潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒。 (2) 有发生低血糖的危险。 (3) 知识缺乏。 (4) 焦虑。 (5) 睡眠形态的紊乱。 (6) 舒适的改变。 (7) 营养、体液电解质失衡。 2.4.2 资料数据分析和分项 根据护理基本骨架, 分析其相关数据及临床表现, 将支持相应护理诊断的实验 室检查、 阳性体征和临床表现列于护理诊断的下面, 便于了解其护理问题的主要 诱因及病情。 具体为: (1) 潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒。 葡萄糖 32.6 mmol/L, 血酮体5 mmol/L, 尿糖 (++++) , 尿酮体 (++) 。 (2) 有发生低血糖的危险, 持续静脉输入胰岛素, 恶心呕吐不能进食。 (3) 知识缺乏。信息来源受限, 缺 乏饮食疾病及胰岛素的正确应用知识。 (4) 焦虑。 担心疾病预后及并发症。 (5) 睡眠形态紊乱。入院后入睡困难、易醒, 有效睡眠时间每天 4 h左右。 (6) 舒 适改变。恶心、呕吐。 (7) 营养、体液电解质失调, BMI 16 kg/m, 胆固醇 6.7mmol/L, 恶心呕吐。 2.4.3 判断护理诊断之间的关系 将相关的护理诊断用连接线 (单向、 双向箭头) 联系起来, 在连接线上写上合适 的连结词, 标注各概念间的相互关系, 形成蜘蛛网式概念图[4]。当相关的护理 诊断连结起来并形成层次后, 便于发现对应某一护理诊断的意义架构。 最终发现, 各护理诊断之间密切相关, 患者具有发生低血糖的危险, 存在焦虑等不良情绪、 潜在并发症, 糖尿病酮症酸中毒的发生均与知识缺乏密切相关, 焦虑进而会加 重患者的睡眠形态的紊乱, 影响患者舒适改变。潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒 可能会加重营养、体液电解质失调。见图 1。 图1 护理诊断之间的关系概念图 下载原图 2.5 分析患者现状, 回顾护理知识, 制定护理措施 2.5.1 有发生低血糖的危险 依据 FIFE 评估的患者基本需求, 结合临床护理路径, 进一步反复讨论分析确定, 导致患者有发生低血糖的危险因素, 主要有患者食物摄入过少、胰岛素水平高、 胰岛素敏感性增强, 确定低血糖的临床表现:交感神经兴奋症状, 心慌、出汗、 饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白;中枢神经系统症状, 头痛头晕、定向 力下降, 吐词不清、精神失常、意识障碍、甚至昏迷;末梢血糖≤3.9 mmol/L。 发生低血糖时, 根据是否有意识障碍的治疗及护理措施, 有意识障碍时, 静脉 推注50%葡萄糖20~40 ml, 肌内注射胰高血糖素 0.5~1 mg, 无意识障碍时, 口 服糖类食品15~20 g 葡萄糖为佳, 每15~20 min 监测1次血糖水平, 确定低血糖 恢复情况, 并根据患者的血糖恢复情况进行相应的处理, 直至患者血糖恢复至 理想值。低血糖恢复后对患者进行再教育, 包括饮食指导、合理进餐、避免低血 糖发生的诱因, 并告知低血糖症状及其处理方法使其掌握, 定时监测血糖。 2.5.2 知识缺乏 患者缺乏糖尿病相关知识, 不能正确注射胰岛素, 缺乏对疾病的重视, 很少寻 求医疗人员的帮助。分析其原因, 主要包括患者知识来源受限、重视程度不够, 应采用个体化教育、 小组教育、 同伴教育、 大课堂教育的方式对患者进行指导, 内 容包括合理的糖尿病饮食、胰岛素正确的应用方法、病情变化的相关表现以及疾 病的预防指导等。 2.5.3 焦虑 对疾病预后及并发症缺乏了解, 导致患者焦虑情绪的发生, 结合 FIFE 评估结果, 加强与患者的沟通, 设置“谈心角”, 针对困扰精神心理因素给予相应指导, 进行同伴教育。 2.5.4 潜在并发症 由于患者胰岛素使用不当、饮食不当, 存在潜在并发症, 即酮症酸中毒。护理人 员应分析酮症酸中毒的诱因及其临床表现, 发生酮症酸中毒时的处理措施, 预 防酮症酸中毒。 2.6 确定个案护理重点 2.6.1 胰岛素注射的健康教育 (1) 教育方式。进行个体化教育, 依据患者年龄、病史、文化程度、健康信念、 糖尿病知识、自我管理技巧、情感反应、家庭支持、患者素质、学习意愿、身体 局限, 采用小组教育、大课堂教育, 依托信息化, 微信公众平台的教育方式。将 胰岛素注射流程上传至微信公众平台, 患者关注后可随时随地学习。 (2) 教育 内容。 胰岛素注射流程。 首先向患者讲解并演示胰岛素注射, 并以流程图的形式, 制定胰岛素的注射流程, 并配以具体图示, 发放给患者, 并让患者演示胰岛素 的正确注射流程, 出现错误, 及时纠正, 直至患者能够熟练掌握胰岛素的正确 注射方法。 2.6.2 去除患者焦虑因素, 减轻患者焦虑情绪 针对患者焦虑产生的原因, 主要为对疾病预后及并发症缺乏了解, 应向其讲解 糖尿病发生的相关知识, 责任护士进行个体化教育, 解释患者现在的症状、 血糖 情况等, 设置“谈心角”, 若患者出现不良情绪, 积极沟通, 并进行有效的同 伴教育, 选择知识水平高、语言表达能力强、亲和力好、血糖控制稳定、病情稳 定的糖尿病患者作为教育人员, 护理人员告知患者的病情及心理状况, 提前告 知糖尿病健康教育人员在教育过程中的注意事项及其交谈技巧, 选择合适的时 机, 与患者进行交谈, 使患者增强疾病康复的信心, 解除焦虑不良情绪。 2.7 确定目标及结局 经PDCA 循环, 护理质量持续改进, 最终确定为患者能正确应用胰岛素, 心理负 担减轻。再次评估患者, F (feeling) 患者的感受:医院提供全面优质服务, 住着放心, 感觉很满意。I (ideal) 患者的观点:住院期间掌握更多疾病知识, 学 会自我护理及正确注射胰岛素。F (function) 疾病对患者功能的影响:患者学会 积极控制疾病并发症的发生。E (expectation) 患者的期待:延缓并发症的发生, 提高生活质量。表明已经达到制定的护理目标。 3 讨论 3.1 概念图是组织护理实践活动的创新途径 “概念图”是一种知识以及知识之间关系的网络图形化表征, 也是思维可视化 的表征。 传统护理程序趋向于线性思维模式, 要求和格式规定严格, 概念图呈现 分为蜘蛛型、流程型、层次型思维方式的多元化, 突破线性思维模式的束缚, 提 供了一个更有效组织、 计划护理方案方式。 蜘蛛网式概念图可以有效、 清晰直观、 快速的展现患者存在的护理诊断、实验室检查、临床表现等。护理人员在临床案 例的学习过程中, 对疾病的发病机理、进展变化、临床表现、转归结果、常见的 并发症、治疗措施、用药知识、相关的护理措施, 进行组织、分析、整合和决策, 利用图的层次结构使其条理清晰地呈现出来, 便于理解和记忆, 从而达到知是 非、明因果、会应用[5]。研究表明, 概念图在循证医学是一种非常有价值的工 具[6]。概念图是组织护理实践活动的创新途径, 流程式概念图便于护理人员熟 知护理流程, 在患者出现病情变化时, 及时处理。 概念图的运用优化了护理流程, 强化了护理质量。 3.2 便于个体化治疗与护理 传统的病例分析方法运用护理程序来分析病例护理程序具有严格的要求和规定 的格式, 易使护理人员形成固定思维模式, 难以使护理人员做到具体患者问题 具体分析。 概念图中的护理诊断是根据患者的具体情况得出的, 标示出支持该护 理诊断的相关主客观资料, 并建立链接, 解释其相互关系, 能够为患者制定出 恰当的、个体化的护理计划。但这需要我们护理人员主动取得患者的信赖, 建立 良好的沟通, 真正掌握患者的心理感受及需求, 提供科学有效的指导, 做到个 体化治疗与护理, 真正体现以患者为中心的服务理念。 蜘蛛网式概念图方便护士 进行整体评判, 流程图式概念图便于护士决策在不同时期采取针对性、 个体化的 护理方案[4]。陈媛等将“人形图”应用于护理个案教学查房中效果显示, 内容 更加贴近患者, 符合个性化护理的需求[7]。Spencer等[3]研究表明利用概念图 施行个性化护理措施, 不仅有利于患者在住院期间的恢复, 还有利于患者出院 后血糖水平的控制与生活质量的提高。 3.3 提高护士评判性思维, 提升护士整体素质 概念图以直观形象的方式进行表达和思考, 非常接近人的自然思维过程。 概念图 极大地提高了人们的理解和记忆能力, 它对于逻辑思维和创造性思维都有巨大 帮助。 传统护理查房多采用讲解的方式, 护理人员参与机会少, 不能激发护理人 员的思维。 通过使用概念图护理人员可以积极地对关键字进行加工、 分析和整理, 对知识进行系统化, 培养评判性思维意识[6], 研究表明, 概念图能有效帮助学生发展批判性思维技能[8]。 另外, 在概念图的绘制过程中, 护理人员主动学习, 提高自主学习的能力, 查阅资料, 识别有效信息并分类组织, 积极进行头脑风 暴, 将理论与实践相结合, 提高了护士解决问题的能力。 概念图形式的多元化, 改变了护士的程序思维, 促使护理人员从纵向和横向多 个方面分析患者病情。 在概念图的组织绘制中, 护理人员将旧知识与新知识结合, 各护理人员不断交流沟通, 增强了合作意识[9], 提升了护理知识水平。而在概 念图的绘制中, 需要及时地提取信息, 组织知识, 是新旧知识整合的过程, 而 在护理患者的过程中, 又将理论知识应用到实践中, 提高了护理人员的应用能 力。概念图的应用有助于提升护士的满意度, 促进护理人员发展, 改善护理效 果。 4 小结 概念图在糖尿病护理个案, 患者问题和治疗以图表形式呈现, 优化护理流程, 强化护理质量, 便于患者的快速康复, 但其实施过程中, 概念图的绘制需要大 量的时间, 增加了护士的工作量, 如何简化概念图, 将其快速应用于临床护理 中, 有待进一步探讨。 参考文献 [1]张燕香, 李小艳, 魏蓉, 等.30 家医院中青年教师教学查房竞赛结果分析与 体会[J].中国高等医学教育, 2015 (2) :83-84. [2]张伟新, 杨立群, 李强, 等.概念图教学法对本科护生自主学习能力的影响 [J].中国当代医药, 2016, 23 (12) :153-155. [3]Spencer JR, Anderson KM, Ellis KK.Radiant Thinking and the Use of the Mind Map in Nurse Practitioner Education[J].Journal of Nursing Education, 2013, 52 (5) :291-293. [4]姜玉娥, 熊勇, 谢春华, 等.概念图在护理业务查房中的应用[J].护理学报, 2013, 20 (4B) :19-21. [5]窦英茹, 王艳, 潘春芳, 等.概念图教学法在提升 ICU护士临床护理能力中 的应用[J].护理实践与研究, 2016, 13 (8) :122-124. [6]van Bon-Martens MJ, van de Goor LA, Holsappel JC, et al.Concept mapping as a promising method to bring practice into science[J].Public Health, 2014, 128 (6) :504-514. [7]陈媛, 林丰, 吴林静.“人形图”在护理个案教学查房中的应用[J].护士进 修杂志, 2014, 29 (19) :1802-1804. [8]郭进.运用概念图策略培养学生的自主学习能力[J].佳木斯职业学院学报, 2017 (4) :396-398. [9]Cheng B, Wang M, Mercer N.Effects of role assignment in concept mapping mediated small group learning[J].The Internet and Higher Education, 2014, 23 (5) :27-38.
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