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肝泡型包虫病术后并发症及防治现状.doc

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肝泡型包虫病术后并发症及防治现状.doc
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肝 泡 型 包 虫病 术 后 并 发症 及 防 治 现状 石兵强 郭亚 民 韩秀 敏 青 海 大学 青 海省 人 民医 院 关键词 : 泡型包虫病; 肝棘球呦病; 切除术; 泡型包虫病又称肝棘球呦病, 可寄生于人体多个脏器, 以肝脏多见[1], 人体泡 球呦原发寄生部位几乎都在肝脏组织, 可寄生在全身多个脏器, 如肺、 脾、 脑等, 致残率和致死率均较高, 是世界卫生认定的全球十种经济负担最重的疾病之一 [2], 我国包虫病流行主要分布在新疆、青海、西藏等地区, 泡型包虫病起病隐 匿, 发展迅速, 类似恶性肿瘤, 多数泡型包虫病患者就诊时已处于病程的晚期 [3], 晚期的患者常出现梗阻性黄疸, 凝血异常, 腹水, 肝性脑病, 肝功能不全 等一系列进行性的并发症, 通常失去手术治疗机会, 病程晚期常导致患者死亡。 即使患者能够接受手术治疗, 术后复发率也很高。 治疗泡型肝包虫病临床常见主 要以手术、 药物为主。 手术治疗在目前包虫病的治疗方面已经成为主导, 主要的 手术治疗方法有根治性肝脏病损切除手术、 姑息性手术和经皮肝穿刺引流术、 射 频消融术、 肝移 植手术等方法。 根治性肝脏病损切除术是目前肝泡型包虫病患者 的主要治疗方法[4-5]。但该术式术后并发症发生率很高, 严重影响病人的生活 质量甚至生命。本文对当前肝泡性包虫病术后并发症及防治现状作一综述。 1 包虫病术后出现的 并发症 1.1 术后 并发胆 汁瘘 泡型肝包虫病术后因术后切除肝脏病损范围较大, 肝脏胆管系统复杂, 其中包 括很多小胆管、 毛细胆管, 术中切除病损的过程中可能损伤这些胆管, 而不能及 时发现或者处理不当, 泡型肝包虫术后胆漏的 并发症发生率3%~10%[6], 术后 长期住院切口胆汁瘘、 引流管胆汁漏出、 出现迟发型胆汁性腹膜炎、 腹腔积液等 临床表现。 1.2 术后 出现胆 道狭 窄 术后患者出现反复黄疸进一步加重, 转氨酶 (AST ALT) 各项指标升高, 因泡型 肝包虫术中逢扎相关胆管时损伤主要胆管, 造成部分胆道狭窄、 阻塞, 使胆道压 力升高、肝脏产生的胆汁不通畅引流进入十二指肠, 患者表现反复的寒战高热、 黄疸。 1.3 胆道 及术后 残端 感染 泡型肝包虫术后患者反复出现发 热、 寒战、 局 限性腹膜炎等症状, 主要是由于肠 道细菌上行感染, 出现泡型肝包虫术后残腔感染的并发症。 1.4 术后 出血 肝泡型包虫病术后出现继发性腹腔内出血, 病损部位切除后, 对部分血管逢扎 不仔细、 处理不当、 泡 型肝包虫病患者凝血功能大部分较差, 术中一旦对相应的 解剖结构分离不清楚、止血不充分, 患者术后表现血压进行性下降、血红蛋白、 血细胞比容下降、引流管引流出多量鲜红色血液等。 1.5 肝功 能不全 泡型肝包虫病患者术前术后进行肝功能各指标对比出现明显的升高, 患者出现 肝功能不全、肝功能衰竭、腹水等表现。 2 肝泡型包虫病术后 并发症的防治 2.1 胆汁 瘘 (1) 泡型肝包虫病最佳的手术方式为肝病损切除术、 根治性切除术, 在手术过程 因胆管系统复杂、 小胆管、 毛细胆管难以辨认及处理, 术后发生胆汁瘘的几率大, 术中需要仔细分离解剖层次, 明确胆管分支走行、 仔细结扎小胆管, 术中可应用 超声刀等先进设备处理肝脏病损切除残端毛细胆管及小胆管, 也可在术中不能 辨认清楚的胆管进行注射美兰, 从而准确进行逢扎小胆管, 对于长期不愈者应 及早二期手术。 (2) 术后出现胆汁瘘科引用内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 、在彩超引导下经皮肝穿刺置管引流治疗后, 充分引流 以减轻胆道压力, 防治发生胆汁性腹膜炎, 放置引流管后1-2 月只要保证通畅 引流, 待窦道形成后拔出引流管基本无胆汁瘘发生, 多数科自愈。 2.2 胆道 狭窄 (1) 患者术后出现反复的胆道狭窄的情况, 需要进一步手术治疗处理;进行 ERCP 手术治疗, 有资料[7]表明ERCP 治疗泡型肝包虫病术后引起的胆道狭窄、 梗阻是安全、有效的, 在内镜引导下在胆管口径 狭窄处需要放置几个塑料支架, 越多的胆管支架放置在胆管口, 越可能推迟和减少胆管炎的发生。 塑形胆道保障 胆管通畅。解决胆管狭窄的问题。 2.3 胆道 感染 大多数胆道逆行感染多为十二指肠液返流入胆道引起的肝, 大多为大肠杆菌感 染、厌氧菌等, 术后需要积极使用针对性抗菌药物治疗, 感染便会很容易控制。 2.4 腹腔 内出血 术后病灶切除后残端出血, 需要进行输注止血药物, 一般出血多是术中小血管 出血, 术后可以用止血药物, 可以起到良好的止血效果。 也可术后输注血浆、 血 小板等血液制品, 一旦上述方法难以达到止血效果, 必要时二次开腹止血治疗。 2.5 肝功 能不全 处理 (1) 患者术前出现梗阻性黄疸、 淤胆性肝损害等情况, 需要进行术前保肝、 退黄 治疗, 待患者肝功能的各项指标恢复之后才可行手术治疗。 术后会减轻肝功能的 损害。 术中术者对病人的泡肝病灶的处理得当, 熟练、 轻柔、 缩短术 中所用时间, 术中患者手术麻醉时间缩短, 病人术后恢复快, 尽量选择最佳的手术方式, 通 过临床比较根治性切除术, 切除病灶周围正常组织 1~2 cm[8]的范围比切除范围 较大的患者恢复快, 肝功能损害程度小。 3 展望 随着医学不断进步和发展, 通过国内外研究者的不断努力, 目前泡型肝包虫病 的诊治已取得了极大的成效。 目前针对泡型肝包虫病的手术治疗方法主要有病灶 姑息性切除术、 根治性肝切除术、 肝移植术等。 目前针对肝泡型包虫病的治疗, 判 断采用何种手术方式治疗仍是临床工作难点之一, 根治性肝切除术为泡型肝包 虫病最理想的治疗方法, 该术式病灶切除术充分, 术后复发率低、生存率较好、 但手术创伤较大, 病 人术后引起各类并发症多, 尤其是术后引起胆汁瘘、出血、 胆管狭窄等并发症几率高, 术后造成继发性胆汁漏, 胸腔积液, 合并呼吸道感 染等并发症, 泡型肝包虫病术后并发症及防治, 需要临床多总结经验、 熟练掌握 肝脏解剖及手术技能, 近年引进应用超声刀等先进设备处理肝脏病损切除残端 毛细胆管及小胆管, 术后并发症发生率有所降低, 但是彻底清除病灶无疑是对 泡肝患者有效的方法。 彻底清除病灶, 避免术后复发和二次手术, 能极大提高患 者的预后和生活质量。 但是, 要想真正根除肝包虫病, 必须要从源头抓起, 早发 现病灶, 早手术治疗, 只有这样才能控制乃至消灭包虫病, 当然术后并发症的 出现更需要我们临床技能的提高。 参考文献 [1] 吴观陵.人体寄生虫 学.第4 版.北京:人民出版社, 2013:491-495. [2]Kawamura, N., T.Kamiyama, N.Sato, et al.Long-term results of hepatecto my for patients with alveolarechinococcosis:a single-center experience[J].Journal of the American College of Surgeons, 2011.212 (5) :804-812. [3]Brunetti, E., P.Kern, D.A.Vuitton.Expertconsensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans[J].Acta Tropica, 2010.114 (1) :1-16. [4]Ayifuhan A, Tuerganaili A, Jun C, et al.Surgical treatment for hepa tic, alveolarechinococcosis:reportof, 50.cases.Hepatogastroenterolo gy, 2012, 59 (115) :790-793. [5] 张瀚之, 陈哲宇, 严律南, 等.肝包虫病外科治疗的单中心经验. 中国普外基 础与临床杂志, 2015, 22 (2) :144-148. [6]Reed DN Jr, Vitale GC, Wrightson WR, et al.De-creasing mortality of bile leads after elective hepatic surgery[J].Am J Surg, 2003, 185 (4) :316-318 [7]Krasniqi A, Bicaj B, Limani D, et al.Th e role of perioperative endos-copic retrograde cholangiopancreatography and biliaryd rainage in large liver hydatid cysts.Sci World J, 2014, 2014:301891. [8] 陈哲宇.泡型肝包虫 病的外科治疗现状[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23 (05) :513-516.
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