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干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者1例的护理.doc

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干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者1例的护理.doc
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干 燥 综 合 征并 发 造 口 皮肤 黏 膜 分 离患 者 1 例的护理 邵雪芳 孙红 玲 浙 江 大学 医 学院 附 属第 二 医院 摘 要: 总结1 例干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者的护理。采用中西结合的方法, 用中药冰片粉+红霉素软膏填充外敷创面, 薄膜覆盖, 同时开放管理造口粪液, 并做好疼痛护理。术后 60d 患者造口黏膜分离创面愈合出院。 关键词 : 干燥综合征; 造口皮肤黏膜分离; 护理; 作 者简 介: 邵雪芳 (1979-) , 女, 本科, 主管护师. 干燥综合征又称舍格伦综合征是一种侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺、 具有高度淋 巴细胞浸润为特征 的系统性自身免疫疾病, 其主要病理损伤是淋巴细胞浸润, 并可累及肺、 肾、 肝以及血管等多个脏器。 临床表现可涉及全身各系统, 其中除 皮肤黏膜干燥外, 还可出现溃疡, 常规实验室检查可见轻度贫血、 少数白细胞减 低和血小板减低、 蛋白尿、 血尿等, 因使用糖皮质激素、 免疫抑制剂治疗[1], 导 致患者营养差, 免疫力降低, 影响伤口愈合。 造口皮肤黏膜分离指造口与其周边 的皮肤发生部分或完全的分离, 皮肤黏膜分离后形成的开放性创口可浅可深, 通常到达皮下层[2], 是造口术后并发症之一, 多发生在术后1 周内。一旦发生 皮肤黏膜分离, 分离处的创面将会影响造口袋底盘的粘贴。 如果底盘无法粘贴或 粘贴不牢固, 粪水泄漏污染创面及造口周围皮肤, 不仅影响创面愈合, 还会导 致皮肤损伤, 更会加重患者的心理创伤[3]。2015 年4 月本院外科收治 1 例干燥 综合征患者因慢性阑尾炎急性发作致感染性休克而行阑尾切除、 回肠末端双腔造 瘘手术, 术后发生严重的造口皮肤黏膜分离, 常规湿性敷料换药无效, 经中西 医结合处理后好转, 现将护理报告如下。 1 病例简介 患者, 女, 51 岁。患者于 2015 年2 月在本院皮肤科诊断为 “干燥综合征 ”予激 素治疗后好转, 出院后每天口服甲泼尼龙片 24 mg 维持量。 因“腹泻伴腹痛 2d” 于2015 年4 月22 日入院。 患者入院后即急诊全麻下行剖腹探查、 阑尾切除、 回 盲部修补、 蕈伞状引流管造瘘、 回肠末端双腔造瘘术, 术后诊断:局限性腹膜炎, 感染性休克, 慢性阑尾炎急性发作, 干燥综合征, 巨幼红细胞贫血, 门脉高压, 脾脏肿大, 胰腺萎缩改变, 肝囊肿, 心包少量积液。 为避免碱性肠液刺激造口周 围皮肤引起一系列症状, 术后第3 天起预防性使用造口护肤粉+皮肤保护膜+防 漏膏进行防护, 一件式造口袋粘贴, 3d 更换 1 次。术后第13 天, 患者造口周围 缝线部分脱落, 红肿, 皮肤黏膜间断分离, 3 点、9 点处最宽1.5cm, 深0.5cm, 数字评定量表 (NRS) 6~7 分, 采用机械清创法, 造口护肤粉、藻酸盐银、安普 贴治疗, 皮肤保护膜+防漏膏防护, 考虑患者疼痛因素, 应用二件式平面造口底 盘及相应的造口袋 (型号为2833, 1698) 。术后第 20 天造口周围完全分离, 3 点、9 点处最宽 2.5cm, 2 点位置最深1cm, 创面基底75%黄色坏死组织、25%暗 红色组织。术后第 22 天改用中西医结合方法换药, 术后32d, 造口皮肤黏膜分 离创面好转, 3 点、9 点处最宽 0.3cm, 创面与周边皮肤齐平, 可见粉红色肉芽 组织生长, 边缘上皮移行, NRS 0~2 分。术后 60d 造口皮肤黏膜分离创面愈合康 复出院, NRS 0 分。 2 护理 2.1 创口 护理 2.1.1 造口皮 肤黏 膜分离 的原 因分析 造口皮肤黏膜分离的原因可以是皮肤的开口相对于肠端来说过大, 或者是一些 损害伤口愈合的因素, 如营养不良、 长期使用激素、 感染、 糖尿病, 肠造口开口 端黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等因素[2]。本例患者患有干燥综合征, 个体营 养差, 免疫力低, 而长期服用激素, 增加了蛋白质的分解又抑制了蛋白质的合 成, 造成 负氮平 衡, 使 肌肉萎缩, 延缓 肉芽组 织的形成, 从而 阻碍伤 口愈合[4], 导致创口皮肤黏膜缝合处愈合不佳。 2.1.2 湿性敷 料应 用与造 口袋 的选择 施婕等[3] 报道对于创面腔隙基底为红黄相间肉芽组织可选用藻酸盐敷料填充。 藻酸盐敷料具有高吸收性、促进自体溶解清创、可无创性取出等优点。术后第 20 天, 患者造口皮肤黏膜分离加重, 且患者在更换造口袋及使用造口腰带固定 造口袋时, 创面疼痛, NRS 4 分, 对所使用的造口护理产品防漏膏不耐受, 感到 刺激, 加剧创面疼痛, NRS 5 分。调整护理方案, 暂不用造口袋, 等渗盐水清洗 溃疡处及周围皮肤后, 造口周围皮肤安普贴保护, 溃疡处用造口护肤粉、 凡士林 油纱布保护。 2.1.3 中西医 结 合 处理创 口 患者造口皮肤黏膜分离无好转, NRS 5~6 分。有文献报道冰片辛、苦、温和, 具 有止痛作用, 其所含的有效化学成分右旋龙脑有抗菌作用, 并对局部组织渗出 和水肿有抑制作用, 能抑制炎症介质的释放, 直接拮抗炎症介质引起的皮肤血 管通透性增加, 能使创面渗出停止、创面愈合[5]。红霉素软膏其主要成分为红 霉素, 辅料为液状石蜡、 羊毛脂、 凡士林。 红霉素为大环内酯类 抗生素, 对大多数革兰阳性菌、 部分革兰阴性菌及一些非典型致病菌如衣原体、 支原体均有抗菌 活性, 液状石蜡有润滑保湿之功效, 羊毛脂能使主药迅速被黏膜及皮肤吸收, 有附着力, 性质稳定, 且能吸水, 不易酸败。 在创口局部形成了保护屏障, 预防 细菌的侵袭, 也有润滑、 保湿、 吸水、 止血的疗 效, 从而降低创口的感染概率, 避 免创口干燥[6]。 术后第 22 天, 将患者造口黏膜分离创口床清洗后, 使用中药冰 片粉加红霉素软膏调配而成的糊状膏体外敷, 表面使用薄膜覆盖, 开放式管理 造口粪液, 陪护人员及时用棉球清除从造口内流出的粪液, 以免粪液浸渍造口 旁创面。 第1 周每天更换 2 次造口旁创面药膏, 第2 周创面基底肉芽新鲜、 红润, 黄色坏死组织已清除, 改每天换药1 次, 第3 周创面变浅, 白天开放式管理造口 粪液, 夜间粘贴一件式造口袋, NRS 0~2 分, 第4 周造口黏膜分离创 面明显变浅, 容易粘贴造口袋, 予改用二件式平面造口袋, 未使用造口腰带, 提醒患者下床 活动时双手固定造口袋, 减少腹部大幅度活动, 防止造口袋脱落。 经护理患者术 后60d 造口皮肤黏膜分离创面愈合 康复出院。 2.2 疼痛 护理 造口皮肤黏膜分离、 创面经常有粪性液体刺激, 同时长期口服激素类药物引起躯 体痛阈降低, 促进患者伤害性感觉的增强以及痛情绪反应的产生[7] 。本例患者 合并干燥 综合征, 导致 神经病变, 出现 痛觉过 敏[1], 这些 因素均 加 剧患者痛 苦, 做好疼痛护理尤为重要。 在护理中充分考虑患者的疼痛体验, 更换造口前给予超 前镇痛, 遵医嘱静脉推注非甾体类镇痛药, 换药时用利多卡因喷洒创面, 以减 轻更换造口给患者引起的痛苦, 采取薄膜覆盖溃疡创口, 隔绝粪水刺激, 在满 足疗效的同时, 最大限度减轻患者疼痛, 提高了患 者舒适度。 2.3 心理 支持 有学者提出, 绝大部分患者在面对造口时在疾病初期易产生自卑焦虑等不良情 绪, 从而导致护理依从性显著降低, 进而影响正常诊疗的开展[8-9], 为预防患 者产生不良情绪而影响预后, 制定针对性心理支持计划, 在术后第 1 周邀请医 院造口志愿团队成员到患者床边探访, 进行面对面的现身说法和鼓励, 受同伴 教育[10] 的影响让患者勇敢接受造口, 减少负面情绪。 在后续护理中特别关注患 者及家属的心理, 积极解答他们的疑问及顾虑。 患者在术后初期即认可自身生理 结构的改变, 并在后续术后造口并发症处理时能积极 配合治疗。 2.4 造口 康复教 育 采取循序渐进的路径化健康教育, 使患者家属按目标要求掌握造口护理技能 [11] 。 因患者为急诊手术, 在术后第1 天, 向患者及家属进行造口知识的书面及 面对面宣教, 重点内容是认识造口。 术后第 2 天, 请造口患者家属参加造口知识 的多媒体教育, 重点讲解造口观察及造口袋更换。 术后第 3~5 天, 造口护士床边 现场示范造口观察及更换造口袋。术后第 7~10 天, 在造口专科护士指导下, 由 患者家属床边实践更换造口袋。 出院前, 造口专科护士对患者家属造口知识技能 进行评价, 并告知专科门诊就诊 时间及联系电话、 微信号等。 经健康 教育, 患者 家属能正确为患者更 换造口袋。 3 小结 患者因合并干燥综合征长期口服激素, 出现了造口皮肤黏膜分离, 病程发展有 其特殊性, 针对患者的特殊情况, 选择适合的造口、 创口护理方案, 采用中西医 结合的方法, 促进坏死组织溶解和肉芽及上皮组织的增生, 同时做好疼痛管理, 加强患者的心理支持、健康教育, 促进患者的康复。 参考文献 [1] 俞创奇.舍格伦综合 征的病因和治疗进展[J].中国口腔颌面外科, 2014, 12 (5) :385-387. [2] 胡宏鸯, 魏惠燕, 叶志弘.造口皮肤黏膜分离伴造口肠瘘患者的护理[J].中 华护理杂志, 2013, 48 (4) :361-362. [3] 施婕, 罗比可, 刘琳.肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理[J].中华护理杂 志, 2011, 46 (3) :41. [4] 陈金花, 徐敏, 金 丁萍.糖皮质激素治疗神经系统疾病的护理改良[J].护理 与康复, 2011, 10 (7) :639-640. [5] 雷载权.中华临床中 药学[M]. 北京:人民卫生出版社, 1998:1560. [6] 王加双, 袁李青松, 袁陈进, 等.红霉素软膏在预防外科术后伤口非特异性 感染的应用体会[J]. 临床医学, 2014, 27 (9) :614. [7] 李敏, 肖菊平, 曾 俊伟, 等. 脊髓糖皮质激素受体在 神经病理性疼痛中的作 用[J].第三军医大学学报, 2012, 34 (17) :1719-1721. [8] 朱亚敏, 陈世英, 王碧芸.教育-评估对提高结肠造口患者自我护理能力的效 果观察[J]. 护理与康复, 2013, 12 (4) :392-393. [9] 王萍萍.直肠癌结肠 造口康复期患者自我护理能力状况[J].中华护理杂志, 2011, 46 (2) :124-125. [10] 任洁娜, 李鲜. 造 口治疗师联合造口志愿者对肠造口患者实施心理干预[J]. 护理实践与研究, 2013, 10 (20) :105-106. [11] 苏晓萍, 林伟斌, 陈朝虹.回肠膀胱术患者造口自我护理的路 径化健康教育 [J]. 中华护理杂志, 2011, 46 (2) :124.
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