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高ige综合征反复并发颈肩部脓肿患儿的护理.doc

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高 IgE综合征反复并发颈肩部脓肿患儿 的护理 叶晓洁 蔡丹凤 李育梅 林持守 温州医科大学附属二院育英儿童医院 摘 要: 目的 总结高 IGE综合征反复并发颈肩部脓肿, 伴有高热、皮肤及口腔溃疡、真 菌感染、肺部感染等并发症患儿的护理。方法 对患儿特殊体质做好有针对性的 高热、皮肤、口腔、呼吸道等的评估及护理, 及时关注患儿及家属的心理健康问 题, 重视饮食护理, 做好出院指导尤其是如何预防各种感染。结果 经过40d的 精心治疗和护理, 患儿病情好转出院。结论 对高IgE综合征反复并发颈肩部脓 肿的患儿, 通过全面评估, 并予有针对性的护理, 做好出院指导, 能促进患儿 尽快康复。 关键词: 高IgE 综合征; 颈肩部脓肿; 护理; 作者简介:叶晓洁 (1983-) , 女, 浙江温州, 本科, 护师, 从事临床护理工作 Keyword: High Ig E syndrome; Neck and shoulder abscess; Nursing; 高IgE 综合征 (Hyper-IgE syndrome, HIES) 是一种罕见的原发性免疫缺陷病, 有免疫系统、骨骼、牙齿等多系统异常。主要临床特征为金黄色葡萄球菌、真菌 感染, 肺炎伴肺大泡形成和血清 IgE异常增高, 同时有湿疹、脊柱侧凸、保留乳 牙等[1]。其临床表现呈多样性, 缺乏实验室检测手段, 使诊断困难, 目前临床 诊断用NIH的评分系统[2], 大于40分者才考虑本病。 目前全球报道 STAT3基因 突变的HIES病例仅 200多例[3]。我院于2016 年4月收治1例反复多发颈肩部 脓肿诊断为HIES的患儿, 取得较好的医治效果, 现在随访中。现报告如下。 1 病例介绍 患儿, 男, 12岁, 因“左颈部脓肿2月余”急诊拟“左颈部脓肿, 淋巴结增 大”收住入院。 入院时患儿呼吸平稳, 双肺呼吸音粗, 可闻及少量干湿啰音, 心 律齐, 最高体温 39.8℃。全身皮肤可见红色充血性皮疹及棕色陈旧性皮疹, 高出皮面, 压之不褪色, 可见脱屑, 以颜面部皮肤为著;表面皮肤血管扩张, 皮肤 温度稍高。右肩部可见一手术疤痕, 约1.5cm;左肩可见一手术疤痕, 约2.0cm。 左侧颈部多发淋巴结肿大。左颈后可触及大小约 8cm×7cm肿块, 质韧, 边界不 清, 活动度差, 无压痛, 无发红发热, 无破溃流脓, 波动感 (+) 。 入院后完善相关辅助检查, 予美罗培南针0.5g 每8h静滴抗炎治疗。2016年4 月22日全麻下行“左颈部脓肿切排术”, 术后改万古霉素抗感染及对症换药治 疗。5 月 25日左颈部切口周围再发脓肿, 复查 B超示:左颈部脓肿, 范围约 70mm×35mm, 内部液化较完全, 当日在全麻下行“超声引导左颈部脓肿穿刺置 管引流术”, 术后继续给予万古霉素抗感染及对症换药治疗, 术后恢复良好, 于2016 年6月4日出院。 患儿平素常有呼吸道感染, 既往有多次颈部脓肿病史。患儿曾于 2015 年5月8 日因“右肩部脓肿”行“右肩部脓肿切排术”;2015年10月6日因“左肩部脓 肿”行“左肩部脓肿切排术”, 2016年2月 20日因“左肩部脓肿”行“左肩部 脓肿切排术”。3次手术脓液培养均为:金黄色葡萄球菌。患儿在 7 岁时曾有肺 炎、鹅口疮病史, 体检发现乳牙未完全脱落, 考虑免疫缺陷病可能。ANCA系列 测定, 自身免疫病系列 (2016-05-10) :未见明显异常。总 IgE测定 (2016-05-09) :>2 500IU/mL。免疫球蛋白测定 (2016-05-09) :IgG17.4g/L, IgA 2.8g/L, IgM 1.01g/L, 血常规 (2016-04-22) :白细胞计数 (WBC) 12.8×10/L, 嗜中性粒细胞比率 (Neu) 0.446, 淋巴细胞比率 (Lym) 0.386, 嗜中性粒细胞计 数5.709×10/L, 血红蛋白 (Hb) 127g/L, 红细胞计数 (RBC) 4.46×10/L, 脓 液培养及药敏试验分析 (2016-05-07) :万古霉素 1 (S) , 培养结果 L型细菌培 养未生长, 菌名:金黄色葡萄球菌。胸部 CT (2016-05-10) 示:支气管炎, 两肺 上叶感染;左侧颈部多发淋巴结肿大。根据 NIH的评分系统, 该患儿总分为:57 分, 临床诊断为高 IGE综合征。 2 护理 2.1 肩部创口护理 保持肩部创口敷料的清洁干燥, 观察创口敷料有无渗血、 渗液, 避免患肢剧烈活 动, 抬高患肢。每日更换创口敷料, 每次更换引流条前需观察创口肉芽生长情 况。注意无菌操作, 操作前后需洗手, 戴手套、帽子、口罩等, 更换后的敷料需 用黄色医疗垃圾袋独立包装, 并注明菌名, 注意隔离。 2.2 高热护理 患儿反复出现高热, 最高体温达39.8℃, 无畏寒、寒战, 定时监测体温变化, 鼓励患儿多饮水, 减少衣被, 室内温度保持在 24~26℃, 湿度在50%~60%;体温 超过39℃时给予布洛芬口服药物降温。禁止使用酒精擦浴, 以免加重皮疹。保 持病室环境安静整洁, 每日早晚开窗通风30min, 减少人员探视, 禁止有上呼 吸道感染人员进入病房。 2.3 皮肤护理 患儿全身皮肤可见红色充血性皮疹及棕色陈旧性皮疹, 定期修剪指甲, 防止抓 伤皮肤引起感染。穿柔软、透气性好、宽松的棉质内衣, 并经常换洗;保持床铺 清洁、干燥, 床单、被套、枕套要经常清洗、阳光暴晒;避免使用碱性肥皂清洗 皮肤。患儿于输液第 10天左手背穿刺处皮肤局部出现红肿伴有水泡, 水泡约 2cm×1cm, 立即拔除穿刺针;先予0.5%碘伏消毒待干后予无菌注射器抽吸水泡, 穿刺点及水泡抽吸处覆盖3M水胶体敷料;将新鲜土豆洗净, 切成厚度为3mm, 直 径为5cm 的圆形薄片, 将土豆片贴于皮肤红肿部位, 贴敷完成后, 在土豆片上 方贴一层保鲜膜, 每次贴敷 2h, 每天外敷治疗 2次[4]。观察24h后红肿消退。 考虑与患儿过敏体质抵抗力低有关, 严格执行无菌操作, 动作轻柔, 选择防敏 3M敷贴;选择穿刺部位皮疹较少的手背静脉, 从远心端开始穿刺, 保护静脉;穿 刺时选择年资较高、穿刺技术熟练的护士, 尽量做到一针见血。行穿刺治疗时, 避免将止血带直接扎在皮肤上, 可先用2~4 层纱布缠绕穿刺点上方, 再扎止血 带, 以防加重皮肤损伤[5]。穿刺后加强局部皮肤观察, 如出现瘙痒、疼痛、发 红等症状及时拔除穿刺针。 2.4 呼吸道护理 患儿偶有咳嗽, 痰液粘稠较难咳出, 听诊两肺呼吸音粗, 胸部CT示:支气管炎, 两肺上叶感染。 医嘱予布地奈德加糜蛋白酶雾化吸入, 雾化前向家长及患儿作好 解释, 说明雾化吸入的作用和注意事项, 取得患儿及家长的配合。进食后 1h内 避免进行雾化治疗, 避免引起呕吐。患儿取半坐卧位, 抬高床头30°, 深吸气 后缓慢呼气。在每次吸入后, 给予翻身、拍背, 拍背时将五指并拢, 掌指关节屈 曲, 用腕关节发力, 由下至上, 自边缘到中央, 有节律地叩拍患者背部, 与此 同时需要患者配合深呼吸, 在呼气2~3次时咳嗽, 重复数次。 注意体位引流, 该 患儿为两肺上叶感染, 予坐位或半坐卧位, 使肺病变部位处于高位, 间歇作深 呼吸后用力咳嗽, 促进痰液排出。 用温开水漱口, 温水洗脸, 用毛巾抹干净口鼻 部留下的雾珠。这样做的益处在于: (1) 防止残留雾滴刺激口鼻皮肤, 以免引起 皮肤过敏或受损。 (2) 在寒冷季节避免残留雾滴留在口鼻皮肤上结霜, 刺激及 损伤皮肤或引起受凉感冒。 (3) 患儿面部皮肤薄且血管丰富, 残留药液可被吸 收, 有可能增加药物不良反应。雾化罐要及时清洁, 晾干后再使用, 一人一套, 防止交叉感染。 2.5 口腔护理 口腔护理是保持良好的口腔卫生和防治口腔真菌感染的重要措施, 运用护理程 序对患者进行口腔护理, 有利于提升口腔护理的内在质量。 该患儿在使用万古霉 素第16 天时, 发现口腔唇内面及左颊部出现浅表溃疡, 进食时疼痛明显, 考虑 为真菌感染引起的口腔溃疡。医嘱予制霉菌素粉末加入碘甘油中局部涂敷, 口 泰、1∶10稀碘伏交替漱口每日 3次, 以保持口腔清洁。加强口腔护理, 注意观 察口腔黏膜的颜色及溃疡的转归情况, 指导家属选择软毛牙刷刷牙, 避免损伤 口腔黏膜加重感染。 进食清淡易消化富含维生素饮食, 避免刺激性强的食物, 以 免加重疼痛。 2.6 预防感染 目前尚无根治HIES 的手段, 即使造血干细胞移植也不能纠正其他系统受到的损 害, HIES 患者并发感染是其主要死因[6], 因此治疗关键是控制皮肤及肺部感 染。 防感染和加强皮肤护理, 常用双氯青霉素或复方新诺明预防金黄色葡萄球菌 感染[7], 即使没有发生严重金黄色葡萄球菌肺炎也需预防, 用伊曲康唑预防真 菌感染。有文献[8]报道, 口服西咪替丁和维生素 C也可改善患者症状。沐浴中 使用防腐剂或漂白液稀释剂, 或在添加漂白粉的游泳池中游泳可有效减少金黄 色葡萄球菌定植。 2.7 健康教育 患儿颜面部特殊的面容, 且常反复发病, 经历多次手术治疗及各种静脉穿刺、 换 药、检查等不良刺激, 以及疾病就医对学业造成影响, 使得患儿及家属常有恐 惧、焦虑、担心预愈后等不良情绪。与患儿及家属沟通, 共同查找资料, 耐心讲 解疾病相关知识, 取得患儿及家属的信任;介绍治疗效果佳的病例;安排患儿同 学和老师轮流来院进行学业辅导和交流, 使他感受到集体的温暖, 提高战胜疾 病的信心。以高蛋白、高热量、多维生素饮食, 少食多餐, 增强营养摄入, 促进 疾病恢复。鼓励患儿适当开展户外活动, 增强体质。 3 小结 儿童创伤后成长主要包括经历过自然灾害、亲人死亡、受虐、意外伤害、疾病的 儿童, 其中疾病类型主要包括哮喘、自身免疫性疾病、癌症等[9]。随着积极心 理学的兴起, 越来越多的研究[10]发现, 高压力的生活事件, 死亡或疾病的威 胁, 可能是一种严重创伤, 也可能是一次更新自我进而做出心理行为的积极调 整自我成长的机会。该患儿目前完全治愈的可能性较小, 但也可以通过自身、家 庭、医院、学校及社会的共同努力, 提高患儿的生活质量, 预防各种并发症的发 生, 树立战胜疾病的信心, 发挥创伤后成长积极的一面, 开拓不一样的人生。 参考文献 [1]Grimbacher B, Holland S M, Gallin J I, et al.Hyper-IgE syndrome with recurrent infections-an autosomal dominant multisystem disorder[J].N Engl J Med, 1999, 340 (9) :692-702. [2]Grimbacher B, Schaffer A A, Holland S M, et al.Genetic linkage of hyper-IgE syndrome to chromosome 4[J].Am J Hum Genet, 1999, 65 (3) :735-744. [3]舒岚, 蒋利萍, 战玉助, 等.4例高IgE综合征的临床分析和基因诊断[J].第 三军医大学学报, 2011, 33 (14) :1506-1510. [4]吕海燕.新鲜土豆片外敷治疗静脉炎的临床护理[J].中外医学研究, 2016, 14 (6) :89-90. [5]王丽云.重症多形红斑的护理[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2010, 9 (3) :69-70. [6]Minigishi Y.Hyper-IgE syndrome[J].Curr Opin Immunol, 2009, 21 (5) :487-492. [7]Ochs H D, Smith C I E, Puck J M.Primary immunodeficiency diseases:A molecular and genetic approach[M].2nd.New York:Oxford University Press, 2007:496-504. [8]李春晓.高IgE综合征诊疗进展[J].临床儿科杂志, 2014, 32 (1) :88-91. [9]Tedeschi R G, Calhoun L G.The posttraumatic growth inventory:Measuring the positive legacy of trauma[J].J Trauma Stress, 1996, 9 (3) :455-471. [10]Tedeschi R G, Calhoun L G.Posttraumatic growth:Conceptual foundations and empirical evidence[J].Psychol Inq, 2004, 15 (1) :1-18.
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