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高龄合并高危因素良性前列腺增生患者行经尿道前列腺电切术围手术期护理.doc

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高龄合并高危因素良性前列腺增生患者 行经尿道前列腺电切术围手术期护理 王静 张雨 蒋丽娜 北京怀柔医院 摘 要: 目的 探讨并总结高龄合并高危因素良性前列腺增生 (BPH) 患者行经尿道前列 腺电切术 (TURP) 围手术期护理措施。方法 选取2015年1月至2017 年1月该 院收治的高龄合并高危因素BPH患者68例, 给予TURP治疗, 围手术期严密观察 对症治疗并加强专项护理措施。结果 68例患者术中无中转开腹手术者。安全度 过围手术期, 术后 3例患者因血红蛋白较低, 予以输血治疗后好转, 未有患者 给予二次手术治疗, 术后未出现心、肺功能变差, 未发生TURP综合征。拔除导 尿管及膀胱造瘘管后, 排尿状况良好, 2例患者出现轻度尿失禁, 予以对症治疗 后好转。 结论 针对高龄合并高危因素 BPH患者行 TURP围术期的风险因素, 通过 手术前后采取有效护理措施是手术效果良好的保障。 关键词: 前列腺增生/外科学; 年龄因素; 危险因素; 围手术期护理; 前列腺切除术; 良性前列腺增生 (BPH) 是50岁以上老年男性最常见疾病[1], 发病率随年龄增 加逐年增加, 外科手术是治疗的有效方式。 但老年人由于出现重要器官的衰老和 功能减退, 一旦患病, 手术发生应激状态时生命器官代偿功能低下和功能减退, 易发展为危重状态并危及生命安全, 术中风险及术后并发症发生的可能性更大, 尤其是高龄患者。经尿道前列腺电切术 (TURP) 是一种效果确切的治疗方法。该 手术对患者手术耐受力的要求较低, 创伤小、恢复快[1]。TURP已成为手术治疗 BPH的“金标准”[2]。但对术前伴发疾病仍需给予积极治疗, 特别是高龄患者 常合并高血压、 冠心病、 糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病及脑血管疾病等高危因素, 加 强围手术期护理干预可降低手术风险, 从而获得满意的临床疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015 年1月至 2017年1月本院收治的高龄合并高危因素 BPH住院行 TURP 患者68 例, 年龄70~91 岁, 平均 (76.0±6.5) 岁;病程3~5年, 平均 (4.0±1.2) 年。经腹部彩色多普勒超声测量前列腺体积、国际前列腺症状评分、直肠指检、尿动力学等检查诊断为 BPH, 合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻 塞性肺疾病及脑血管疾病等一项或多项, 其中合并高血压 40例, 冠心病 26例, 糖尿病15例, 脑血管疾病 20例, 慢性支气管炎、肺气肿 10例, 肾功能不全 5 例。 1.2 方法 1.2.1 手术及方法 麻醉 (包括全身麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉) 成功后患者取截石位, 消毒铺巾, 尿道内置入F24 Olympus 电切镜;观察膀胱内是否有结石、新生物, 两侧输尿管 开口情况及位置, 观察前列腺左右侧叶及凸向膀胱情况, 注意膀胱颈口至精阜 之间的距离;充盈膀胱后行耻骨上2 cm处膀胱穿刺造瘘引流冲洗液, 保持膀胱内 低压引流, 用电切器切除增生的前列腺组织, 切至前列腺包膜, 使前列腺部尿 道通畅为止, 冲洗出前列腺碎块组织, 检查无明显出血后留置 F24三腔大气囊 导尿管, 囊注水50 m L, 留置膀胱穿刺造瘘管, 囊注水10 m L。 1.2.2 围手术期护理 围手术期严密观察对症治疗并加强专项护理措施。 2 结果 68例患者手术过程均顺利, 无中转开腹手术者。手术时间 50~165 min, 平均 (85±38) min;术中出血 100~400 m L, 平均 (210±130) m L;术后 3例患者因 血红蛋白较低, 予以输血治疗后好转, 未有患者给予二次手术治疗, 术后均未 加重心、肺、肝、肾等系统疾病。未发生 TURP 综合征。术后3~5 d 拔除大气囊 导尿管, 5 d 后拔除膀胱造瘘管, 排尿状况良好, 2例患者出现轻度尿失禁, 予 以对症治疗后好转。 3 讨论 BPH是引起中老年男性排尿障碍的最常见病因, 发病率随年龄增加而增加。随着 我国人口老龄化社会的到来, BPH已成为临床诊疗中最为常见的疾病之一, 且成 为患者家庭、社会成本的重要支出[3]。 针对高龄合并高危因素 BPH患者的临床特点, 由于其合并心、肺、脑血管疾病, 多脏器功能减退, 身体对外界应激能力和手术耐受性差;同时, 麻醉及手术的刺 激, 易加重心、脑、肺、肾等相关器官并发症。因此, 只有对手术及麻醉危险性 进行充分估计, 及时在围手术期采取相关措施, 才能避免心、 肺等系统并发症的 发生, 从而提高手术的安全性及有效性, 使患者安全度过围手术期[4]。围手术 期应采取的主要护理措施如下。 3.1 术前护理 3.1.1 做好充分的术前准备 术前诊断清楚患者的基础性疾病, 并治愈或减轻, 采取有针对性的护理措施, 使患者以最佳身体状态接受手术治疗, 提高手术的耐受力[5]。 3.1.2 健康指导 注重患者的人文关怀, 做好患者的健康辅导。由于 TURP是泌尿外科的一项微创 技术, 患者对该技术较陌生, 同时, 患者均为老年人, 担心自己能否耐受手术, 表现为紧张、 失眠等。 为增强患者的信心, 护士应耐心讲解该技术的原理、 方法、 手术效果及优越性, 详细告知术后留置尿管、持续膀胱冲洗的目的和大概时间、 术后尿管护理的注意事项及术后如何与医护人员合作等, 必要时请恢复较好的 患者现身说法, 使患者以积极向上的态度配合手术治疗。 同时, 还要做好患者家 属的思想工作, 避免家属在患者面前流露消极情绪, 鼓励患者树立战胜疾病的 信心[6]。 3.1.3 提肛肌功能锻炼 为预防及降低术后尿失禁的发生。朱建英等[7]认为, 提肛肌训练越早, 次数越 多, 发生尿失禁的机会越少, 反之则高。具体方法:嘱患者做有意识的中断排尿 收缩肛门括约肌的动作, 每天3次, 早、 中、 晚各1次, 每次连续缩肛100次, 每 次缩肛不少于30 s, 手术当天早上再强化1 次, 术后坚持训练, 次数根据患者 耐受情况而定, 年龄较大的患者不能频繁进行提肛训练, 否则易引发肉眼血尿。 3.1.4 术前准备 由于患者术前多合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及脑血管疾病 等, 术前完善心脏彩色多普勒超声、肺功能、胸片、血气分析等检查, 予以积极 对症支持治疗, 必要时请相关科室会诊协助治疗。重视 BPH患者心、肺功能的改 善, 对高血压、 冠心病患者予以降血压, 控制血压于平稳状态, 口服硝酸类药物 改善心功能, 必要时用药至手术当天早晨, 心功能基本正常且无胸闷、 憋气等临 床症状才考虑进行手术;慢性支气管炎及肺气肿患者常规进行血气分析检查, 加 强患者呼吸功能训练, 教导患者排痰、咳嗽的方法, 及时给予有效广谱、敏感抗 生素控制肺部感染, 待肺部感染控制良好后, 通过肺功能测定使其最大肺通气 量在70%以上方可进行手术;糖尿病患者血糖控制不佳时采用胰岛素皮下注射治 疗, 使其血糖控制在 8.0 mmol/L以下, 且血糖平稳至少 3 d以上再给予手术治 疗[8]。 3.2 术后护理 3.2.1 术后一般护理 (1) 术后重点监测患者心、肺功能, 有变化及时通知医生; (2) 注意患者膀胱造 瘘管及尿管的冲洗情况, 确保膀胱冲洗引流通畅; (3) 鼓励患者尽早活动, 可 在一定程度上改善血循环、促进胃肠功能恢复; (4) 加强护理教育, 避免增加患 者心理负担; (5) 注意合并基础病的治疗, 如肺部感染的预防, 加强拍背, 翻 身防止褥疮的发生[9]。 3.2.2 严密观察患者生命体征变化 重点监测患者心、肺功能, 及时测定血红蛋白、肾功能及血清电解质相关指标, TURP手术风险主要是发生 TURP 综合征。其原因主要是术中需大量甘露醇溶液冲 洗, 冲洗液数量通常数万毫升, 这些液体可通过经电切后的手术创面及毛细血 管大量吸收, 从而使心、 肺负荷过大, 严重者可出现急性呼吸窘迫综合征及多脏 器功能衰竭[10]。高龄 BPH患者合并高血压、冠心病等心血管疾病较多, 代偿功 能差, 调节功能弱, 术后严密监测患者生命体征尤为重要, 每小时测量血压、 脉 搏1次, 待病情平稳后酌情延长测量的间隔时间;术后需特别注意TURP综合征的 发生, 及时注意患者有无神志淡漠、口渴, 以及心、肺功能变差等, 术后及时监 测患者血清钠的变化, 及早处理低钠血症及 TURP综合征。 3.2.3 出血的观察及护理 多发生于患者回病房后 24 h内, 有时也可出现于 48 h后, 表现为出现鲜红色肉 眼血尿, 同时伴血凝块, 患者出现下腹部胀痛不适, 可伴尿管周围溢尿情况。 护 理措施:保证患者三腔大气囊导尿管膀胱冲洗引流通畅, 通过对膀胱持续冲洗的 密切观察, 及时畅通膀胱造瘘管及三腔大气囊导尿管, 根据膀胱引流液的颜色 调节冲洗速度, 一般冲洗 2~3 d;保持冲洗液清亮, 如伴血凝块, 及时用 50 m L 注射器抽插三腔大气囊导尿管, 以清除血凝块;也可术后保持三腔大气囊导尿管 持续牵引6 h, 固定肢体勿做屈曲运动, 并根据引流液颜色随时调整冲洗速度; 及时使用止血剂, 并用肾上腺素膀胱冲洗。 若出现冲洗液颜色变红, 提示有前列 腺部位出血, 必要时需给予手术止血 3.2.4 膀胱痉挛的观察及处理 膀胱痉挛是BPH患者术后常见并发症之一, 主要临床表现为膀胱区痉挛性疼痛、 强烈的便意及尿意, 尿道烧灼感、 疼痛, 常伴尿道口出血或尿液不自主溢出, 膀 胱冲洗液多为血性加深, 甚至逆流。其主要原因为 TURP后因手术创伤、气囊的 压迫、引流不畅、泌尿系感染、出血、膀胱持续冲洗、冲洗液速度及温度等引起 膀胱痉挛。需具体情况具体分析, 采取不同的处理措施: (1) 排除导尿管阻塞, 观察引流管, 防止其受压、 打折或脱出, 确保引流通畅, 若有血凝块给予及时冲 洗, 可应用 50 m L 注射器抽取50 m L 生理盐水反复冲洗及时抽出血凝块, 术后 仔细观察无活动性出血情况下, 冲洗液清亮, 尽量避免膀胱持续冲洗, 改为间 歇冲洗, 可减少冲洗对膀胱的刺激, 降低膀胱痉挛发生率;对症状较轻的患者, 加强心理干预, 消除其紧张情绪, 嘱患者全身放松, 深呼吸, 给予有效的心理 疏导, 必要时遵医嘱应用解痉、 止痛药物[11-12];冲洗液温度、 冲洗速度要适宜, 减少各种不良刺激。据文献报道, 冲洗液温度应保持为 25~30℃, 冲洗液速度为80~120滴/分, 这样可明显减少膀胱痉挛次数, 有效减轻患者术后痛苦[13]。尽 早使用敏感、有效抗生素, 且抗生素疗程足够, 也可有效减轻膀胱痉挛。 3.2.5 术后排尿的观察及护理 患者术后恢复良好后 (通常为术后5~7 d) 可先行拔除大气囊导尿管, 同时, 夹 闭膀胱造瘘管, 观察患者排尿情况, 如排尿是否费力、排尿次数、尿液颜色、尿 线粗细等, 并注意患者排尿后膀胱残余尿情况 (患者排尿后立即开放膀胱造瘘 引流, 观察膀胱造瘘管引流情况, <20 m L 为正常) , 观察患者有无尿失禁情况, 若患者排尿状况良好, 再行拔除膀胱造瘘管。 综上所述, 高龄合并高危因素 BPH患者行TURP, 通过手术前后采取有效护理措 施, 针对其围手术期的风险因素给予对症处理, 使高危合并高龄因素 BPH患者 不再成为TURP的手术禁忌证, 可有效提升手术治疗的效果, 取得满意疗效, 值 得推广应用。 参考文献 [1]那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册:2014 版[M].北京:人民卫生出版社, 2014:259-261. 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