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高血压患者药物治疗依从性调查及护理对策分析.doc

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高血压患者药物治疗依从性调查及护理 对策分析 李艳 中国医科大学附属第一医院急诊科 摘 要: 目的 了解高血压患者药物治疗依从性 (CPAT) 及其影响因素, 为提供有效和优 质的护理指导提供依据。 方法于 2015年10月至 2016年10月, 整群抽取沈阳市 5所三级甲等医院循环内科或心血管门诊确诊为原发性高血压的患者 2 342例为 研究对象。对其进行问卷调查或电话调查 (基本情况、服药情况、生活方式及其 他情况) 及血压测量, 并评价CPAT。采用SPSS 13.0 软件进行χ2 检验, 采用 多因素logistic回归分析 CPAT的影响因素。结果 高血压患者药物治疗依从性 良好者885例 (37.8%) 。 多因素logistic回归分析结果显示, 用药种类 (合并 2种降压药:OR=2.111, 95%CI:2.012 3 .154;合并≥3种降压药:OR=0.714, 95%CI:0.700 0 .912) 、中老年 (OR=3.017, 95%CI:2.812 3 .269) 、文化程度 (高 中或职高或中专:OR=0.813, 95%CI:0.765 0 .866;大专或本科及以上:OR=0.742, 95%CI:0.693 0 .799) 、有家族史 (OR=3.413, 95%CI:2.998 3 .943) 、饮食清淡 (OR=0.804, 95%CI:0.776 0 .869) 、饮酒 (OR=3.308, 95%CI:2.907 3 .762) 、不规 律运动 (OR=1.411, 95%CI:1.273 1 .569) 、不定期到医院复查 (OR=0.225, 95%CI:0.211 0 .248) 、定期测量血压 (OR=1.747, 95%CI:1.615 1 .901) 、不主动 参加高血压防治各类活动 (OR=0.111, 95%CI:0.099 0 .284) 和无家庭监督 (OR=0.235, 95%CI:0.223 0 .319) 对原发性高血压患者 CPAT的影响具有统计学意 义。合并≥3种降压药、文化程度高、年龄轻、不饮酒、规律运动和饮食清淡的 高血压患者CPAT较差, 合并2 种降压药、有家族史、定期测量血压、主动参加 高血压防治各类活动、定期到医院复查和有家庭监督的高血压患者 CPAT良好。 结论 原发性高血压患者 CPAT良好者比例较低。应有针对性、有重点地面向高血 压患者开展护理宣传教育, 纠正文化程度高、 年龄轻和生活习惯良好的高血压患 者存在的药物治疗认识误区, 提供科学、可及的护理服务, 提高患者的 CPAT。 关键词: 高血压; 药物治疗依从性; 护理对策; 作者简介:李艳, 本科, 护师, 从事临床护理工作, E-mail:muzilinlin1982@163.com Analysis on the medication compliance of antihypertensive therapy and nursing strategy in hypertension patients LI Yan Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of China Medical University; Abstract: Objective To investigate the compliance of antihypertensive therapy (CPAT) and influencing factors, and to provide the basis for excellent nursing strategy. Methods From October of 2015 to October of 2016, the cluster sampling method was used to select 2 342 hypertension patients as the subjects from outpatient department of five third-A level hospitals in Shenyang. The investigation was conducted with the questionnaires or telephone survey (basic information, medications, lifestyle and other conditions) . Blood pressure was measured and CPAT was assessed. χ2 test was used to analyze the data, multivariate logistic regression method was utilized to analyze the influencing factors. The used software was SPSS 13.0. Results The hypertension patients with better CPAT were 885 cases (37.8%) . The multivariate logistic regression analysis showed that the main influence factors for CPAT were the medication kinds (two combinative antihypertension medications: OR=2.111, 95%CI: 2.012-3.154; ≥3 combinative antihypertension medications: OR =0.714, 95% CI: 0.700-0.912) , quinquagenarian (OR =3.017, 95% CI: 2.812-3.269) , education level (high school, vocational or technical secondary school: OR=0.813, 95%CI: 0.765-0.866; college, bachelor degree or above: OR=0.742, 95%CI: 0.693-0.799) , family history (OR=3.413, 95%CI: 2.998-3.943) , light diet (OR=0.804, 95%CI: 0.776-0.869) , drinking (OR=3.308, 95%CI: 2.907-3.762) , irregular exercise (OR=1.411, 95%CI: 1.273-1.569) , irregular review to the hospital (OR=0.225, 95%CI: 0.211-0.248) , regular measurement of blood pressure (OR=1.747, 95%CI:1.615-1.901) , not attending the class with prevention and treatment of hypertension (OR=0.111, 95%CI: 0.099-0.284) and no family supervision (OR=0.235, 95%CI: 0.223-0.319) . CPAT of hypertension patients with ≥3 combinative antihypertension medications, high education level, younger, no drinking, regular exercise and light diet was worse; CPAT of hypertension patients with two combinative antihypertension medications, family history, regular measure of blood pressure, attending the class with prevention and treatment of hypertension, regular review to the hospital and family supervision was better. Conclusion The proportion of hypertension patients with better CPAT was lower. The nursing education for hypertension patients should be performed to adjust the awareness of hypertension patients with high education level, young and good lifestyle, to provide the scientific nursing service and to increase CPAT of hypertension patients. Keyword: Hypertension; Compliance of antihypertensive therapy; Nursing strategy; 高血压是最常见的心血管疾病之一, 长期的高血压不仅可引起有害的血管重塑, 还可引起脑、 心和肾等重要器官的结构和功能障碍, 最终导致功能衰竭, 是引起 脑卒中、冠心病和肾衰竭最重要的危险因素之一[1-2]。当前, 我国高血压患病 率为18.8%, 但血压控制率仅为 6.6%[3]。高血压已成为威胁我国居民健康的公 共问题[4], 严重影响着人们的生活质量, 给社会和家庭带来了沉重的负担[2]。 高血压患者的药物治疗依从性 (CPAT) 是指高血压患者按医嘱坚持规律持续服 药的程度[5], 依从性的优劣对控制高血压具有重要意义[6]。 提高高血压患者的 CPAT, 并辅以优异的护理指导, 对有效治疗高血压和防止其进一步发展具有重 大意义。本研究对沈阳市 5所三级甲等医院循环内科或心血管门诊确诊的 2 342 例原发性高血压的患者进行CPAT调查, 了解CPAT及其影响因素, 为提供有效和 优质的护理指导提供依据。 1 对象与方法 1.1 对象 于2015 年10月至 2016年10月, 整群抽取在沈阳市中国医科大学附属医院、 附 属盛京医院、附属盛京医院 (滑翔院区) 、附属四院和辽宁省人民医院 5所三级 甲等医院循环内科或心血管门诊就诊确诊为原发性高血压的患者, 排除继发性 高血压患者, 最终共纳入 2 342例患者。调查对象均知情同意。 1.2 方法 采用电话回访与问卷调查和体格检查 (血压测量) 相结合的方法。 (1) 电话回 访与问卷调查:对经门诊确诊的患者进行资料整理登记并进行电话回访, 在药物 治疗6 个月后, 在门诊预约复诊或参加医院组织的“高血压大讲堂”时完成自 填式问卷调查。问卷调查填写有困难者, 由调查员帮助完成;对于不能现场完成 问卷的患者则通过电话调查的方式进行。调查问卷包含 4部分内容:基本情况、服药情况、生活方式和其他情况。基本情况包括性别、年龄、文化程度、家族史 和血压情况;服药情况包括药物使用情况[药物类型包括钙通道阻滞剂 (CCB) 、 血管紧张素受体抑制剂 (ARB) 、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、β受体阻 滞剂、 利尿剂、 复方制剂等]、 服用方式 (单一用药或联合用药) 和停药原因 (担 心药物的副作用自行停药, 药物费用太高停药, 药物种类太多嫌麻烦停药, 认 为少吃咸、多运动即可没必要服药, 认为保健品比药品更好) ;生活方式包括吸 烟史、饮酒史、饮食情况 (偏咸或者清淡) 和是否规律运动;其他情况包括是否 定期测量血压、定期复查、参与各类高血压防治活动和是否有家庭监督等内容。 (2) 体格检查 (血压测量) :采用统一购买并校正的欧姆龙HEM-1025型腕式电子 血压计, 由经过统一培训的调查员, 对入选患者进行血压测量。 1.3 诊断标准 采用《中国高血压防治指南》 (2010年修订版) 中高血压的诊断标准[7-8], 即 收缩压 (SBP) ≥140 mm Hg 和 (或) 舒张压 (DBP) ≥90 mm Hg;血压分类:正常 为SBP 90~139 mm Hg, DBP 60~89 mm Hg;轻度高血压为 SBP 140~159 mm Hg 和 (或) DBP 90~99 mm Hg, 中度高血压为 SBP 160~179 mm Hg 和 (或) DBP 100~109 mm Hg, 重度高血压为SBP≥180 mm Hg 和 (或) DBP≥110 mm Hg。 1.4 评价标准和指标定义 (1) CPAT采用MoriskyGreen 测评表[9-10]进行评价, 包括4个问题: (1) 您是 否有忘记服药的经历? (2) 您是否有时不注意服药? (3) 当您自觉症状改善时是 否自行停药? (4) 当您服药自觉症状未改善甚至恶化时是否自行停药?回答以4 个问题均为“否”认定为该患者依从性良好, 4个问题回答中出现任何 1个 “是”即为依从性不良。 (2) 年龄分组[11]:<45岁为年轻患者, ≥45 岁为中老 年患者。 (3) 吸烟史[12]:连续吸烟1年以上为有吸烟史, 戒烟10 年以上视为 不吸烟。 (4) 饮酒史[12]:连续饮酒超过1 年为有饮酒史。 (5) 规律运动[12]: 每周锻炼至少3~5次, 每次至少30min, 至少持续2年以上。 (6) 体质指数[13] (BMI) =体重 (kg) /身高 (m) ;18.5 kg/m≤BMI≤23.9 kg/m 为正常, 24.0 kg/m≤BMI≤27.9 kg/m 为超重, BMI≥28.0 kg/m 为肥胖。 1.5 统计学分析 采用Epi Data 3.1 建立数据库, 用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料用 表示;率的比较采用 χ检验, CPAT的影响因素分析采用多因素 logistic 回归分析, 多分类变量以哑变量引入, 引入标准 α=0.05, 剔除标准 α=0.10, 具体变量赋值见表 1。检验水准α=0.05。 表1 CPAT 影响因素的多因素 logistic回归分析变量赋值 下载原表 2 结果 2.1 调查对象的基本情况 2 342例原发性高血压患者中, 男性958例 (40.9%) , 女性1 384例 (59.1%) ; 年龄为 15~87岁, 平均年龄 (58.6±10.2) 岁;其中年轻患者 (<45 岁) 984例 (42.0%) , 中老年患者 (≥45岁) 1 358 例 (58.0%) ;文化程度为初中及以下者 1 485例 (63.4%) , 高中或职高或中专者 504 例 (21.5%) , 大专或本科及以上 者353 例 (15.1%) ;有高血压家族史者789 例 (33.7%) ;轻度高血压患者 868 例 (37.1%) , 中度高血压患者 859例 (36.7%) , 重度高血压患者 615例 (26.2%) ;在药物使用上, 单一用药 (包括CCB、ARB、ACEI、β受体阻滞剂、利 尿剂和复方制剂等) 者1 162例 (49.6%) , 合并2种降压药物 (CCB+ARB、 ARB+β 受体阻滞剂、CCB+β 受体阻滞剂、CCB+ACEI、ACEI+β受体阻滞剂、ARB+利尿剂、 β受体阻滞剂+β阻滞剂复方制剂、CCB+ARB 复方制剂、ACEI+利尿剂等) 者890 例 (38.0%) ;合并≥3 种降压药物者 (CCB+ARB+β 受体阻滞剂、CCB+ACEI+β 受 体阻滞剂、CCB+ARB+利尿剂、ARB+β受体阻滞剂+利尿剂等) 290例 (12.4%) 。 在2 342名患者中, BMI 正常者403例 (17.2%) , 超重者1 105例 (47.2%) , 肥 胖者834 例 (35.6%) ;饮食偏咸的患者1 009 例 (43.1%) ;每天不规律运动的患 者1 190 例 (50.8%) ;有吸烟史者1 023例 (43.7%) ;有饮酒史者 1 117例 (47.7%) ;定期到医院复查血压者 145例 (6.2%) ;自己定期测量血压者 321例 (13.7%) ;主动参加各类高血压防治活动者 169 例 (7.2%) ;家庭对患者服药进行 监督者246例 (10.5%) 。 2.2 原发性高血压患者的 CPAT 情况 2 342例患者中, CPAT 良好者885例 (37.8%) , CPAT 不良者1 457例 (62.2%) 。 CPAT的具体选择情况如下:忘记服药者1 457 例 (62.2%) , 有时不注意服药者1 449例 (61.9%) , 服药后自觉症状改善时自行停药 1 356例 (57.9%) , 服药后 自觉症状未改善甚至恶化时自行停药 402例 (17.2%) 。CPAT差的其他原因 (多 选) :担心药物的副作用自行停药 1 032例 (44.1%) , 药物费用太高停药 1 018 例 (43.5%) , 药物种类太多嫌麻烦停药 997 例 (42.6%) , 认为少吃咸、多运动 即可没必要服药894 例 (38.2%) , 认为保健品比药品更好 532例 (22.7%) 。 2.3 原发性高血压患者 CPAT 影响因素的单因素分析 不同特征的原发性高血压患者 CPAT良好情况比较发现, 不同年龄、文化程度、 家族史、用药种类、BMI分类、饮食情况、饮酒史、是否规律运动、是否定期到 医院复查、是否定期测量血压、是否主动参加各类高血压防治活动和是否有家庭 监督等组间的CPAT 差异均有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。 表2 不同特征的原发性高血压患者CPAT影响因素的单因素分析 下载原表 2.4 原发性高血压患者 CPAT 影响因素的多因素 logistic 回归分析 在单因素分析的基础上, 以CPAT (0=不良, 1=良) 作为因变量, 以用药种类、 年龄分组、文化程度、家族史、BMI、饮食情况、饮酒史、是否规律运动、是否 定期到医院复查、是否定期测量血压、是否主动参加高血压防治各类活动和是否 有家庭监督为自变量进行多因素二分类 logistic 回归分析。结果显示, 进入模 型的有用药种类 (合并 2种降压药:OR=2.111, 95%CI:2.012~3.154;合并≥3种 降压药:OR=0.714, 95%CI:0.700~0.912) 、中老年患者 (OR=3.017, 95%CI:2.812~3.269) 、文化程度 (高中或职高或中专:OR=0.813, 95%CI:0.765~0.866;大专或本科及以上:OR=0.742, 95%CI:0.693~0.799) 、有家 族史 (OR=3.413, 95%CI:2.998~3.943) 、饮食清淡 (OR=0.804, 95%CI:0.776~0.869) 、饮酒 (OR=3.308, 95%CI:2.907~3.762) 、不规律运动 (OR=1.411, 95%CI:1.273~1.569) 、不定期到医院复查 (OR=0.225, 95%CI:0.211~0.248) 、定期测量血压 (OR=1.747, 95%CI:1.615~1.901) 、不主 动参加高血压防治各类活动 (OR=0.111, 95%CI:0.099~0.284) 和无家庭监督 (OR=0.235, 95%CI:0.223~0.319) 。提示合并服用 2种降压药、中老年患者、有 家族史、 饮酒、 不规律运动和定期测量血压的高血压患者 CPAT良好;合并服用≥3 种降压药、文化程度高、饮食清淡、不定期到医院复查和不主动参加高血压防治 各类活动和无家庭监督的患者 CPAT不良, 见表 3。 3 讨论 在高血压患者中开展健康教育、 控制高血压的教育和药物依从性劝导, 对于控制 高血压水平、降低并发症发生率具有重要意义[14]。本研究发现, 高血压患者 CPAT 良好者仅占 37.8%, 略高于李晓飞等[14]报道的门诊患者的依从率 (33.0%) 和陈晨[15]报道的依从率 (33.8%) 。 分析原因, 一方面可能与样本的选择有关; 另一方面与近年来人们对健康的重视度越来越高有关。但调查中仍有 62.2%的高 血压患者CPAT不良, 提示医护人员在当前和今后一段时期内要有针对、有重点 地面向高血压患者开展护理宣教, 提供科学、可及的护理服务。 3.1 有针对、有重点地开展护理宣教工作 3.1.1 广泛普及安全用药知识 向高血压患者及家属普及高血压安全用药知识, 提高其对安全用药的认识, 对 提升高血压CPAT有重要意义。在开展护理宣教过程中, 可重点普及联合用药、 不可自行停药以及服药期间怎样预防低血压反应等知识。 此外, 护理人员在患者 服药前应将可能出现的症状和不良反应耐心地向患者及家属讲解, 使其做好心 理准备, 采取预防性措施, 这样更利于患者坚持长期的药物治疗。 表3 原发性高血压患者 CPAT影响因素的多因素 logistic回归分析 下载 原表 3.1.2 选择重点人群开展护理宣教 本研究发现, 文化程度较高者, 其CPAT较差, 说明文化程度高者, 其专业健康 知识掌握未必好。年轻患者较中老年高血压患者 CPAT差, 分析原因, 年轻高血 压患者多数病程不长, 对疾病的严重性和坚持服药的必要性缺乏深刻的认识, 导致服药依从性差, 血压控制不好[16]。 建议护理人员在门诊或病房面向高血压 患者开展护理宣教时, 应突出重点, 充分考虑文化程度差异和不同年龄段患者 的特点, 采用同伴教育、 青年人健康讲座等方式, 进行高血压知识和长期服药的 必要性等宣传。亦可借鉴社区护理经验, 针对上述重点人群, 从心理护理、健康 教育、生活方式、药物和血压监测等方面给予护理干预, 提高患者高血压知识知 晓率, 改善患者的遵医行为[17]。 家族史是高血压的重要危险因素, 有家族史的 子女患高血压的危险是无家族史的子女的 2 倍[18]。 本次调查发现, 有家族史的 高血压患者, 其CPAT 良好, 这与高血压患者对家族史的危险因素重视度较高有 关。 因此, 护理人员在开展健康宣教时, 要充分考虑无家族史和有家族史患者的 差异, 有侧重地宣传高血压防治知识。 3.1.3 积极纠正认知误区 本次研究发现, 不饮酒、 规律运动和饮食清淡的高血压患者, 其CPAT 反而不良, 这是高血压治疗中很多患者的理解误区:只要坚持不饮酒、规律运动和饮食清淡 的生活方式, 即便自行停药, 血压也能控制。 这样极容易造成血压反弹, 甚至发 生严重的并发症。 建议护理人员开展健康宣教时, 要在普及高血压防病知识的基 础上, 积极纠正部分患者的认知误区, 要明确生活方式干预如低钠饮食、 适量运 动和限制饮酒等非药物治疗是药物治疗的补充手段, 是否可以停药、 何时停药及 如何停药的问题, 应在医生的指导下进行, 不可因非药物治疗导致症状缓解而 盲目自行停药。 3.2 提供科学、可及的护理服务 3.2.1 指导安全用药 用药期间, 护理人员应指导患者掌握降压药的使用, 要从小剂量开始, 降压不 宜过快过低, 随时观察血压变化, 谨防出现低血压;教会患者预防直立性低血压 的方法, 如服药后平卧休息, 避免立即活动或长时间站立;体位改变时要动作缓 慢等[2]。 3.2.2 建立护理指导卡 本次研究发现, 合并服用 2种降压药的患者较单一用药患者的 CPAT 好, 这可能 与药物的合理使用有助于维持血压稳定有关;但合并≥3种降压药的患者其 CPAT 较差, 分析原因, 可能与患者使用药物种类较多, 记忆易混淆有关。 定期测量血 压的患者, 其CPAT 良好, 原因可能与定期测量血压的患者比较注重自身血压波 动, 对医嘱用药也能积极配合有关。 建议护理人员在为患者提供护理服务时, 既 要指导患者学会正确测量血压的方法, 又可为患者建立入院、出院指导卡:入院 指导卡上, 标记患者的用药种类、用药时间及测量血压时容易出错的步骤等;出院指导卡上重点标记用药名称、剂量、用法时间、注意事项、监测血压、可能出 现的不良反应及应对方法等。 3.2.3 提供多种形式的宣教活动 本次研究还发现, 参加高血压防治各类活动的患者其 CPAT良好。分析原因可能 是高血压患者在集体活动中, 通过交流更易认识高血压的危害, 出现并发症的 患者对其他患者也具有一定警示作用[14]。 建议各医院定期开展“高血压大小讲 堂”, 邀请专家对高血压防治、血压测量技巧等进行讲解, 为患者提供科学、可 及的护理服务, 让患者在参加活动过程中, 既学会自我控制血压的办法, 又能 坚定降压信心。 3.2.4 加强医患沟通, 及时随访与反馈 本次调查发现, 定期到医院复查、有家庭监督的高血压患者, 其CPAT 良好。建 议护理人员定期利用电话或实地随访, 指导患者设立提醒服务, 如闹钟、 备忘录 等, 或自行记录每天的服药时间和次数, 避免忘记服药;亦可与患者家属随时沟 通, 动员家属对患者服药进行监督。 参考文献 [1]曹邦明, 周永兰, 李岩松, 等.35岁以上社区居民高血压患病率及总体心血 管事件危险分析[J].现代医学, 2011, 39 (5) :529-532. 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