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高月平教授治疗肾虚血瘀型盆腔炎性疾病后遗症的经验.doc

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高月平教授治疗肾虚血瘀型盆腔炎性疾 病后遗症的经验 李捷 高月平 南京中医药大学第一临床医学院 摘 要: [目的]总结高月平教授治疗盆腔炎性疾病后遗症的部分临床经验, 为中医药治 疗盆腔炎性疾病后遗症提供新的思路。 [方法]通过聆听高师在临床上对盆腔炎性 疾病后遗症的病因病机、临床表现、治法方药等方面的讲解, 仔细查阅研读相关 文献, 收集整理典型医案, 对其治疗盆腔炎性疾病后遗症的经验予以总结并举 案例佐证。 [结果]结合多年临床经验, 高月平教授提出盆腔炎性疾病后遗症的主 要病机为肾虚血瘀, 其中尤以肾阳虚者居多, 其自拟温阳化瘀汤, 益气温阳、 化 瘀止痛, 并嘱患者平素重视对本病的防御与调护, 标本兼顾, 攻补兼施, 疗效 显著。 [结论]高师运用传统中医药辨证施治盆腔炎性疾病后遗症, 临床疗效显著, 有极高的临床应用推广价值。 关键词: 盆腔炎性疾病后遗症; 肾阳亏虚; 瘀血阻滞; 高月平; 温阳化瘀汤; 临床经验; 医案; Professor GAO Yueping's Experience in Treating Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease Caused by Shenxu Xueyu LI Jie GAO Yueping The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine; Abstract: [Objective] To summarize the clinical experience of Professor GAO's treatment of sequelae of pevic inflammatory disease (SPID) , and to provide a new approach for treating SPID. [Methods]By listening to Professor GAO's understanding about the etiology and pathogenesis, clinical manifestations, treatment principle of SPID, reading the relevant literature, collecting typical cases to sum up the characteristics of SPID.[Result]With years of clinical experience, Professor GAO proposes the theory about pathogenesis of Shenxu Xueyu, the deficiency of shenyang is most common, Professor GAO 's Wenyang Huayu decoction can Yiqi Wenyang, Huayu Zhitong effectively, in order to treat both causes and symptoms with tonification and purgation in combination, she also tells the patients to pay more attention to the prevention and nursing of the disease.[Conclusion]According to dialectical treatment of TCM, Professor GAO has unique theory and characteristics in treating SPID with remarkable clinical effect, it has high application and promotion value. Keyword: SPID; deficiency of kidney yang; blood stasis; GAO Yueping; Wenyang Huayu Decoction; clinical experience; medical records; 盆腔炎性疾病包括急性盆腔炎和盆腔炎性疾病后遗症。 盆腔炎性疾病后遗症既往 称为慢性盆腔炎, 是指女性盆腔生殖器官及其周围组织、 盆腹腔膜发生慢性炎症 性病变, 其主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成, 盆腔炎性疾 病后遗症多由急性盆腔炎疾病迁延而致。临床多表现为下腹部疼痛, 痛连腰骶, 带下异常, 月经不调, 可伴有低热起伏, 易疲劳, 劳则复发, 甚至不孕等[1]。 其具有易复发、缠绵难愈的特点, 严重影响患者的生活质量。现代医学治疗本病 多选用广谱抗生素, 效果欠佳, 甚至可能无效。 因此, 探讨传统中医药对本病的 作用和疗效意义甚大。 高月平教授出身于中医世家, 致力于中医妇科教学、 临床、 科研工作30余年, 学 验俱丰, 愈人无数, 擅长中医妇科经、带、胎、产及疑难杂症的诊治, 尤其对治 疗妇科痛症有其独到的见解, 疗效甚佳。 笔者有幸成为高月平教授的弟子, 在跟 随高师学习期间, 受益匪浅, 现将高师治疗盆腔炎性疾病后遗症的经验略述一 二。 1 伤阳成瘀, 本虚标实 中医古籍中并无“盆腔炎性疾病后遗症”之名, 根据其临床特点, 散见于“带 下病”“妇人腹痛”“热入血室”“经病疼痛”“不孕症”等范畴。 历代医家多 认为盆腔炎性疾病后遗症以湿热者居多, 治疗则以清热利湿为大法, 结合多年临床经验, 高师认为湿热已不是盆腔炎性疾病后遗症的主要病因, 总结出虚、 瘀 为其主要病理因素, 其中又以肾阳虚血瘀者居多。 高师认为其肾阳虚的由来有三: 一是失治误治伤阳, 盆腔炎性疾病开始多表现为湿热夹瘀证, 治疗上多使用清 热利湿的苦寒药, 苦寒药易伤阳;其二, 湿邪为盆腔炎性疾病的主要致病因素, 湿为阴邪, 日久易伤阳气;其三, 湿邪趋下黏着, 致病缠绵难愈, 病久必虚。患 者肾阳虚后易出现下腹部冷痛, 痛连腰骶部, 劳累后加剧的症状。 其血瘀的由来 亦有三:其一, 盆腔炎性疾病急性期热邪使血液运行加速, 灼伤脉络, 迫血妄行, 造成离经之血而成为瘀血[2];其二, 阳虚气弱鼓动血行之力不足, 气行不畅, 血行受阻, 瘀滞于冲任、胞宫脉络;其三, 《黄帝内经·阴阳应象大论》曰, “故 积阳为天, 积阴为地, 阴静阳躁, 阳生阴长, 阳杀阴藏, 阳化气, 阴成形”, 阳动而散, 将有形之物化为无形之气, 阳气虚弱, 不能将有形之物化为无形之 气, 日久必瘀。 西医之所以用抗生素治疗无效, 是因盆腔炎性疾病后遗症阶段致 病菌多已不复存在, 只是遗留下局部的炎症后遗症, 如充血、水肿、粘连、增生 等病理改变, 故而抗生素治疗无效。 针对盆腔炎性疾病后遗症所表现的肾虚血瘀 症状, 高师认为必须靠中医药调治, 方能有效。 2 遣方用药, 精准明确 本病总属本虚标实, 补正祛邪现已被诸多医家重视。夏桂成教授在临床观察到, 治疗本病若单纯以清热利湿、化瘀止痛之法, 效果不甚理想, 甚或无效[3]。在 针对肾虚血瘀型盆腔炎性疾病后遗症治疗上, 夏老强调益气温阳、 活血化瘀有助 于盆腔血液的流动、经络的疏通、新陈代谢的旺盛及机体免疫功能的增强, 达到 不治炎而炎自愈之目的。罗颂平教授提出治疗少腹瘀结、正气不足之候, 予以扶 正祛邪, 补气化瘀散结, 攻补结合[4]。高师博采众家之长, 针对其肾虚血瘀的 病机, 治疗本病以益气温阳散寒, 化瘀止痛为主, 佐以疏肝健脾, 标本兼顾, 攻补兼施。 临床上, 高师根据胞宫的藏泻特点, 用药极有特色, 对于寒者, 多采 用温经散寒法;热者, 忌过分使用寒凉之品, 而于清热之中常配调气和血之品, 以防留瘀;血瘀者, 用活血化瘀法;虚者, 调补之中常配伍通泄之品, 通补并用, 使胞宫发挥其正常作用。 结合多年临床经验, 高师自拟温阳化瘀汤, 具体药物为 鹿角片、补骨脂、熟地、三棱、莪术、延胡索、红藤、川楝子、党参、炙黄芪、 青皮、川牛膝。方中鹿角片甘温补阳, 甘咸滋肾, 禀纯阳之性, 具生发之气, 能 壮肾阳, 生精补髓;补骨脂善壮肾阳, 暖水脏, 为壮火益土之要药;古人云熟地 黄“大补五脏真阴”“大补真水”, 高师此处用熟地黄妙在与鹿角片、 补骨脂同 用, 一方面防止鹿角片、 补骨脂温热伤阴, 另一方面体现“善补阳者, 必于阴中 求阳, 则阳得阴助而生化无穷”。 三者同用, 使阴生阳长, 水火相济, 阳生阴长, 而阴平阳秘, 共为君药。 三棱从血药则治血, 从气药则治气, 能治一切凝结停滞 有形之坚积, 莪术专攻气中之血, 去积聚癖块;延胡索为化气第一品药, 能行血 中气滞, 气中血滞, 专治一身上下诸痛, 用之中的, 妙不可言;川楝子行气止痛; 红藤攻血、治血块、活血散瘀, 健腰膝。五者同用, 理气行滞, 化瘀止痛, 共为 臣药。 脾胃为生气之源, 肺为生气之主, 方中党参、 炙黄芪归肺脾经, 二者同用, 妙在补脾胃之气, 后天之气充足, 则先天之肾气化生有源, 先天之气充足, 使 机体“正气存内, 邪不可干”, 且气行则血行, 防止瘀血停滞于冲任胞脉, 共 为佐药。 青皮辛散温通力强, 能破气散结, 消坚积, 川牛膝性善下行, 长于活血通经, 且其活血祛瘀作用中又有疏利降泄的特点, 方中用之既助参芪行气, 又 助三棱、 莪术破癥瘕积聚, 共为使药。 综观全方, 温热既不伤阴, 化瘀亦有止痛, 补气妙在理气, 标本兼顾, 共奏温阳益气, 化瘀止痛之效。 结合临床四诊资料, 肾虚血瘀型盆腔炎性疾病后遗症确诊之后, 高师以温阳化 瘀汤为基础方, 根据患者临床表现加减灵活应用。 因本病缠绵难愈, 高师在临床 上观察到患者日久心理负担加重, 常表现为抑郁、烦躁、失眠、焦虑, 以致肝气 郁结, 则加炒白芍、醋柴胡、香附、佛手片疏肝理气;化火扰心者加丹皮、焦栀 子、莲子心、黄连清心降火;夜寐欠佳者加酸枣仁、五味子、夜交藤养心安神。 腰痛明显、四肢畏寒者加杜仲、川断、菟丝子、仙灵脾温阳补肾、壮腰膝;带下 量多、色黄者, 加败酱草清热利湿;脾肾为先后天之本, 肾阳虚弱, 不能上温脾 阳, 出现大便稀溏者加砂仁、 炒白术、 炒扁豆健脾止泻;触及附件区增厚压痛, 输 卵管造影显示通而不畅者, 加用穿山甲、路路通、炙鳖甲通经活络。对于有盆腔 积液的患者, 排除其他脏器或恶性疾病引起的积液增多后, 高师反对其过度治 疗, 高师认为在月经各个时期中, 特别是排卵后, 盆腔积液会生理性增多, 对 于盆腔积液小于3cm 且无下腹部及肛门坠胀等表现的患者, 可暂予观察, 未必 一定要用燥湿利水之药治疗。 若积液引起相应的临床症状, 高师在基础方上加用 车前子利水渗湿。 若因本病造成的月经不规则, 高师强调月经调周法, 在月经各 个时期根据阴阳消长转化规律, 适当加减药物达到事半功倍的效果。 而对于本病 日久造成的输卵管积水、 输卵管梗阻等病, 病情较重, 中医药治疗效果欠佳, 若 患者有生育要求, 多建议患者采取其他治疗方法, 如手术、介入或试管婴儿等, 中西医结合治疗, 取得更好的疗效。 3 扶正祛邪, 重视调护 盆腔炎性疾病后遗症属于本虚标实之证, 因此扶正祛邪贯穿本病治疗的全过程。 褚玉霞教授提出了本病无论何种证型病程日久都可导致虚、 瘀, 虚者为正气不足, 因此治疗以扶正祛邪为大法, 扶正为主, 兼以祛邪, 以扶助机体正气, 使邪去 病消[5]。 《黄帝内经》云:“其知道者, 法于阴阳, 和于术数, 饮食有节, 起居 有常, 不妄劳作, 故能形与神俱, 而尽终天年, 度百岁而去。 ”中医学强调天人 合一, 人体自身的完整性与大自然、社会环境之间高度统一。高师在三十余年的 从医生涯中, 尤其重视个体与整体之间的动态关系, 除中药治疗外, 亦重视本 病的防御与调护:临证中告诫患者要顺应自然变化规律, 主动地采取措施以适应 其变化, 注意避免来自内外环境的不良刺激, 提高人体自身心理的调摄能力;房 室有节, 使人体精充气足、形健身旺, 达到预防疾病的目的;“流水不腐, 户枢 不蠹, 动也”, 说明锻炼的重要性, 强调患者形体锻炼要适度, 要因人而宜, 做到“形劳而不倦”, 要循序渐进, 运动量由小到大, 并要持之以恒方能收效; 食饮有节, 食物与药物一样也有寒温之分, 食性最好是寒温适宜, 或根据体质 而调配适宜, 不可偏食。 借助以上措施, 从根本上改善患者体质, 防治疾病反复 发作。 4 病案举例 王某, 女, 36岁, 已婚, 2016 年3月21日初诊。主诉:下腹部刺痛不适反复发 作半年余。2015年 8月初人工流产术后始出现下腹部隐痛, 腰部酸困不适, 劳 累后症状加重, 未予重视, 半年来下腹部刺痛时作, 带下量多、色白、质稀薄, 经前1 天及经期第 1~2d下腹部发凉、喜暖、疼痛较平素更甚, 涉及腰骶部, 大 便稀溏, 伴有肛门下坠感。曾间断服用抗生素 (具体不详) 及去痛片、布洛芬等 药物症状无明显改善。2016年 2月妇科腹部 B超提示:子宫附件未见明显异常、 子宫直肠陷窝积液 (直径约4cm) 。 平素月经规律, 月经周期28~30d, 经期5~7d, 量可, 色黯红, 夹有血块, 末次月经2016年 3月2日。1-0-1-1, 2010 年4月 足月顺产一健康男活婴, 2015年8月因稽留流产行人工流产术。妇科检查:宫颈 轻度糜烂;宫体后位, 常大, 活动欠佳, 压痛 (+) ;左侧附件区可触及条索样增 粗并伴有压痛, 右侧附件区压痛。刻下:患者下腹部刺痛不适, 时感乏力, 四肢 倦怠, 烦躁, 食纳可, 夜寐尚安, 二便调, 舌质黯红、苔薄白, 脉沉细小弦。西 医诊断:盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断:妇人腹痛, 证型:肾虚血瘀型。患者正 值经前期, 此期为阳长期, 阴充阳长, 以温阳化瘀汤加减, 阴中求阳, 益气化 瘀止痛、佐以疏肝。具体药物:鹿角片10g、补骨脂 10g、熟地10g、三棱 10g、 莪术10g、红藤20g、川楝子10g、延胡索10g、党参10g、炙黄芪15g、醋柴胡 6g、青皮 10g、川牛膝 10g。日 1剂, 水煎早晚温服, 连服14剂。 2016年4月1日二诊:LMP 2016年4月1日, 正值经期, 量中, 色暗红, 有血块, 下腹部刺痛明显好转, 乏力减轻, 腰部酸困不适, 大便质稀不成形, 小便调, 纳食可, 夜寐欠安, 舌黯红, 苔薄白, 脉沉细滑。 诊断同前, 行经期宜活血化瘀, 守前方加泽兰10g、益母草 15g、杜仲10g、川断 10g、酸枣仁20g、五味子 6g、 砂仁3g、炒白术15g, 日1剂, 水煎早晚温服, 连服7剂。随后以温阳化瘀汤为 主方增减化裁, 并嘱其日常生活中注意适寒温、慎起居、调饮食、畅情志。患者 连续服药2个月, 复查 B超提示子宫附件未见异常、 无盆腔积液, 妇科检查子宫 及双侧附件区未触及明显疼痛。 予以停药观察 2个月, 电话随访患者症状未再复 发。 按语:患者因人流术后损伤胞宫, 外邪伤及下焦, 肾居下焦, 日久伤及肾中阳气, 阳气不足则无以化生有形之物, 而形成类似于癥瘕性的血瘀, 故临床表现为典 型的“虚”“瘀”病理特点, 用温阳化瘀汤治疗取得显著的疗效。 盆腔炎性疾病 后遗症病程长, 病情反复发作, 加之女性特有的“女子以肝为先天”特点, 导 致肾虚累及肝郁。 高师在临床上亦观察到盆腔炎性疾病后遗症的患者, 平素多伴 有大便偏稀, 尤以经期加重的症状, 意识到肾阳虚弱日久, 不能上温脾阳, 造 成脾肾阳气同时受损, 治疗中肾肝脾同调, 可取得事半功倍的效果。 5 结语 近年来, 随着盆腔手术操作的增多, 盆腔炎性疾病后遗症发病有逐年增高的趋 势。 现代医学往往以广谱抗生素治疗为主, 但目前已认识到针对实验室指标无明 显异常的患者, 滥用抗生素治疗是无效的, 且会加重患者的经济负担。 高师对盆 腔炎性疾病后遗症所表现的伤阳、成瘀有着独到的认识, 提出从虚、从瘀论治的 重要性, 临床观察到自拟温阳化瘀汤不仅可治愈本病, 且对本病所导致的月经 失调、不孕等, 亦起到调经助孕等作用。目前中医对本病的治疗方法极具特色, 不论是从内治、外治或者内外结合综合治疗, 如中药灌肠、针灸、推拿、穴位注 射、中药贴敷等均取得较好的效果, 且患者依从性较高。在今后应该进一步挖掘 中医药治疗本病的方法, 最大限度提高女性生活质量。 参考文献 [1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社, 2002:317-320. [2]高月平.从痰瘀论治妇科疾病之机理及其证治浅析[J].中华中医药学刊, 2002, 4 (20) :486. [3]李瑾.夏桂成教授治疗慢性盆腔炎的经验介绍[J].新中医, 2011, 43 (4) :143-144. [4]郑泳霞, 罗颂平.罗颂平教授治疗盆腔炎性疾病后遗症经验[J].新中医, 2015, 47 (1) :18. [5]冯桂玲, 李艳青.褚玉霞治疗慢性盆腔炎经验介绍[J].辽宁中医杂志, 2009, 36 (9) :1463-1464.
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