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类型护理查房-支气管扩张护理201409.ppt

  • 上传人:weiwoduzun
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  • 上传时间:2018-11-28
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    1、护理查房,支气管扩张的护理,2014年9月,内容,病史简介,患者,男,45岁,入院诊断“支气管扩张”,于2014年8月28日4时25分因“咯血二天”入院。患者原有支气管扩张病史二十余年,经常反复咯血,多次入院。此次于二天前再次出现咯血,为鲜红色血痰或痰中带血,量较多,于8月28日晚在市人医急诊胸部CT示:支气管扩张。为进一步诊治入住我科,病程中无畏寒发热,无胸痛胸闷气喘,食欲正常,大小便正常,平素健康状况良好,无不良嗜好。入院后医嘱予以止血(酚妥拉明、云南白药)、抗感染(左氧、头孢哌酮舒巴坦)、完善相关检查等处理,护理上予以宣教疾病相关知识及注意事项,保持呼吸道通畅,严密观察出血情况,嘱卧床休

    2、息、保持情绪稳定、进温凉易消化流汁或半流质等。,护理评估,T:36.9 P:84次/分 R:20次/分 Bp:126/80mmHg 有支气管扩张病史二十余年,否认药物食物过敏史 神志清楚,发育正常,营养中等,体重56kg,步入病房,自主体位,查体合作,表情紧张,恐惧情绪,视力听力正常,沟通能力正常,理解能力正常,全身皮肤粘膜完整无破损,四肢活动正常,无杵状指。胸部无畸形,听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。平素大小便正常,不吸烟不饮酒,有吸烟史,睡眠良好 Braden 风险评估23分 Morse风险评估 0分 ADL风险评估 95分,辅助检查,8月28日 市人医胸部CT:1.双肺散在渗出性病灶

    3、,右肺中叶及左肺上叶局部支气管轻度扩张。2.支气管炎CT表现。 心电图:窦性心律,心率78次/分8月29日 Hb:136g/L (正常值:110-150g/L) Rbc:4.55109/L (正常值:3.5-5.5109/L) Wbc:4.5109/L (正常值:4.0-10.0109/L) 超敏c反应蛋白:4.642mg/L(正常值: 10mg/L) 血沉:5mm/h (正常值: 0-15mm/h) 肝肾功能正常,病程经过,2014-08-28:患者咳嗽、痰中带血,呈鲜红色,持续不间断,总量约200300ml,无畏寒、发热,生命体征正常,嘱患者头偏一侧,保持呼吸道通畅,保持情绪稳定,卧床休息

    4、,暂禁食,予止血、抗感染治疗,完善检查。 2014-08-29:患者咯血次数减少,呈黑色陈旧性血,生命体征正常,嘱进少量温凉易消化流汁或半流质,卧床休息。继续予以抗感染、止血及对症治疗。 2014-08-31:患者偶有咳嗽,痰中带暗红色血丝,量不多,嘱仍要制动,加强营养,少食多餐,进温凉半流质,但患者欠配合,告知不良后果,加强观察。 2014-09-03:患者已有3日未见咳嗽咯血现象,医嘱停酚妥拉明,嘱适当活动,加强营养。 2014-09-05:患者精神一般,生命体征正常,未见咳嗽咯血现象,双肺呼吸音清,无啰音,医嘱继续予以抗感染治疗,嘱加强营养,进温凉饮食,适当活动。,支气管扩张,基本概念,

    5、01,流行病学,02,临床表现,04,辅助检查,05,治疗,06,病因及发病机制,03,支气管树,正常支气管形态分布如树枝状,气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级),后分为叶支气管(2级) 、段支气管(3-4级)逐级分支,管腔变细,最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡(20-25级),基本概念,慢性气道损伤 支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏感染炎症 清除分泌物的能力下降支气管异常(瘢痕、扭曲、管壁血管增生)主要表现: 慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血,流行病学,本病是十分常见的呼吸疾病,发病率在美国平均为9-10/10万人,在我国尚无确切数字,其病多见于儿童或青年。 近年来由于急慢性呼吸道感染得

    6、到恰当的治疗,其发病率有减少趋势。,病因和发病机制,支气管-肺组织感染:感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏,削弱了管壁支撑作用外,而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多,导致管腔阻塞引流不畅又加重感染。 支气管阻塞 (肺部肿瘤、支气管周围淋巴结肿大) 支气管先天性发育障碍和遗传因素 少见 30%原因不明,病理,扩张的支气管主要包括2种类型柱状扩张:表现为管腔呈圆形或杵状,远端稍大。囊状扩张:表现为支气管未端呈多个扩张的囊,状如一串葡萄,病理生理,早期病变轻且局限,肺功能正常范围。病变范围大时,表现为轻度阻塞性通气障碍。当病变严重而广泛,则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。

    7、最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。,临床表现,多数病人在青少年时就有症状,童年曾患麻疹、百日咳 病程多呈慢性经过,以后常有呼吸道反复发作的感染。 典型症状:慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血,临床表现,1、慢性咳嗽/大量脓痰 咳嗽,痰量与体位改变有关,卧床转动体位或晨起时痰量增多。 痰量分度:轻度150ml/d痰液分为三层 上层:泡沫样痰,下悬脓性成分 中层:混浊粘液样成份 下层:坏死组织沉淀物,临床表现,2、反复咯血:50%-70%的病人有不同程度的咯血,可为痰中带血或大量咯血,咯血的严重程度、病变范围有时不一致。有些病人仅有反复咯血,而无咳嗽、脓痰等症状,临床上称为干性支气管扩张,其支气管扩张多

    8、位于上叶,引流良好部位(不易发生感染)咯血定义:是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。 分类: 痰中带血、少量咯血500ml/d或1次300ml。,临床表现,3、反复肺部感染:同一肺部反复发生感染并迁延不愈。 4、慢性感染中毒症状:可有发热、食欲不振、消瘦等。 体征早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常,病变重或继发感染时,在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音,有时可闻及哮鸣音,部分病人伴有杵状指(趾)。,辅助检查,(一)影像学检查X-Ray轻症患者胸片无异常,或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现:卷发样、蜂窝状改变 HRCT检查诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%,是临

    9、床诊断支气管扩张的“金标准”(二)纤维支气管镜检查有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗,取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。,治疗,保持呼吸道引流通畅 控制感染 处理咯血 必要时手术治疗。,护理诊断,1、潜在并发症:大咯血、窒息 2、清理呼吸道无效:与痰多粘稠和无效咳嗽有关 3、有感染的危险 : 与反复咯血有关 4、恐惧:与疾病反复、个体健康受到威胁有关 5、营养失调:低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 护理目标 不发生大咯血、窒息 能有效咳嗽,呼吸道通畅 不发生感染 恐惧减轻,熟悉疾病的相关知识 住院期间体重不减少,P1、8月28日潜在并发症:大咯血、窒息,护理目标:患

    10、者未发生大咯血和窒息 护理措施:预防措施 (1)床边备齐急救设备,在床边准备吸引器 (2) 绝对卧床休息 ,专人护理,保持口腔的清洁、舒适 (3)鼓励咳痰,保持呼吸道的通畅 (4)饮食指导:少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食,多饮水,高纤维素饮食;大咯血者应禁食 (5)密切观察病人咯血的量、颜色、性状,生命体征及意识状态的变化 (6)用药护理:应用酚妥拉明,但静滴时勿快9月3日评价:患者未发生大咯血和窒息,窒息的观察与护理,窒息是大咯血患者死亡的直接原因,因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化,注意有无窒息先兆。窒息早期征象有: (1)咯血突然中断,

    11、出现胸闷、精神紧张; (2)烦躁不安,患者急需坐起呼吸; (3)咽部作响,突然呼吸急促,牙关紧闭; (4)喷射性大咯血过程突然中断,呼吸困难,或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目; (5)呼吸骤停,面色青紫,两手乱抓,神志不清,大小便失禁,抢救,护士若遇见上述先兆时,应立即通知医生 将患者变成头低脚高的体位,轻拍背部以利血块排出 可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块,或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸,以清除呼吸道内积血 并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂,以解除呼吸道梗阻 如牙关紧闭,应撬开牙关,挖出口腔里的血块,轻拍背部以利血块排出 在抢救过程中要沉着冷静,使用止血药的疗效观察及护理,1、降

    12、低肺循环压力 (1)垂体后叶素 通过血管收缩,静脉回流减少,降低肺循环压力而止血,直接收缩小动脉,有利于肺血管破裂处形成血凝块。疗效迅速,有效率90%。故仍为目前的首选药物。主要副作用为,面色苍白,出汗、心悸、胸闷、腹痛,血压升高,便意感、过敏等。对高血压、老年动脉硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇慎用。 (2)酚妥拉明 通过扩张血管,降低肺循环压力而止血。血压过低或休克者禁用。对血压不低者,连用5天。偶可诱发心绞痛,或心肌梗塞。用时注意观察血压,必要时描记心电图。,使用止血药的疗效观察及护理,2、传统止血药 (1)止血敏 (2)止血芳酸 (3)氨甲环酸 (4)立止血、巴曲亭:含有两种有效成

    13、分,均选择性的在出血部位起作用,一种是类凝血酶;另一种是类凝血活酶,促进凝血酶生成。此药使用方便,可以肌肉注射、静脉注射、雾化吸收。可用于垂体后叶素禁忌患者或与其他止血药物合用,但应注意,有发生过敏性休克的可能 3、中药 云南白药,P2、8月28日清理呼吸道无效:与痰多粘稠和无效咳嗽有关,护理目标:保持患者在院期间的呼吸道通畅 护理措施: 1、休息和环境:卧床休息,保持室内空气流畅,注意保暖。 2、饮食护理:提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水,充足的水分可稀释痰液,利于排痰。 3、观察痰液的量,颜色,气味,痰液静置后是否有分层。 4、体位引流 5、用药

    14、护理:遵医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药,指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。9月3日评价:患者能有效咳嗽,呼吸道通畅,体位引流,原理:重力使痰液从支气管气管体外 准备:解释说明、用药 顺序:上叶下叶 时间:13次/天,每次1520min,一般于饭前1h,饭后或鼻饲后13h 观察:面色、脉搏、眩晕等,P3、 8月28日有感染的危险 与反复咯血有关,护理目标:病人住院期间不发生感染 护理措施: 1.遵医嘱使用抗感染药物,监测药物的作用与副作用。 2.教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔,保持口腔清洁,预防口腔感染。 3. 观察有无咳嗽发热乏力等症状,监测体温变化并记录。9月4日评价:

    15、患者体温正常,未发生感染症状,P4、8月28日恐惧:与疾病反复、个体健康受到威胁有关,护理目标:一周内患者恐惧减轻或消失。 护理措施:1、介绍疾病的转归发展,指导病人如何配合治疗2、安慰病人,介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗,缓解不安和恐惧3、鼓励家属多与病人沟通,分散其注意力4、保持床单位清洁9月4日评价:患者恐惧减轻,P5、8月28日营养失调:低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关,护理目标:病人住院期间体重不减少 护理措施:1、告诉患者饮食治疗的重要性2、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类3、保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物,创造整

    16、洁安静的就餐环境。9月4日评价:患者住院期间体重未减少,健康指导,1、疾病知识指导:帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。指导病人自我监测病情,病人和家属应学会识别病情变化的征象,一旦发现症状加重,应及时就诊。 2、生活指导:讲明加强营养对机体康复的作用,使病人能主动摄取必需的营养素,以增加机体抗病能力。鼓励参加体育活动,建立良好的生活习惯。 3、预防呼吸道感染:戒烟、避免烟雾和灰尘刺激有助于避免疾病的复发,防止病情恶化。 4、清除痰液:强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性,指导病人及家属学习和掌握有效咳痰、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法,长期坚持,以控制病情的发展。,小结,目前患者无咯血,无咳嗽咳痰,进普食,大小便正常,情绪稳定,生命体征正常,熟悉疾病的相关知识。,谢谢观看,

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