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第五节--呼吸疾病临床营养诊疗常规.docx

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第五节 呼吸疾病临床营养诊疗常规对肺疾患者营养干预是新课题。事实上,这类患者大都为营养不良,绝大多数研究认为营养干预是必要和有利的,但许多细节还有待于继续研究。合理而足够的能量支持,对于维持正常换气量是必要的。严重营养不良至少在 3 个方面影响呼吸系统功能:即降低呼吸肌功能,改变其固有结构;降低换气通道能力;降低肺部免疫和防御能力。特别是机械通气患者由于营养不良,不仅影响呼吸肌的结构和功能,降低通气驱动能力,也严重影响机体的免疫防御功能,使撤机发生困难,对预后产生不良影响。(一)哮喘哮喘常和食品过敏有关。特别是高蛋白食品易致变态反应。有些患者吃鱼、虾、蟹等可发生过敏反应,如荨麻疹,也有的患者可能发生哮喘。任何食品均可致过敏,但以蛋白质食品为多见。常见致敏食品有牛奶、鸡蛋、麦子、谷物、巧克力、柑橘、核桃、海味、河鲜等。通常煮的食品比新鲜食品致哮喘的机会要少。同种属性食品常有共同变应原特性,患者可以发生交叉过敏反应。食品过敏致的呼吸系统症状有哮喘、过敏性鼻炎等。要判断是否由食品过敏致的哮喘必须根据病史、体检及必要的实验室检查。1. 营养因素(1)营养与过敏 哮喘与食品接触有关,许多食品可以成为哮喘变应原,如奶中 β-球蛋白,鸡蛋清的类卵黏蛋白和果仁等。(2)n-3 多不饱和脂肪酸 哮喘患者给予鱼油,可以降低脂类介质的作用和抑制迟发反应。(3)维生素 C 维生素 C 可降低哮喘患者气道对运动或乙酰胆碱吸入反应,减少或减轻哮喘发作。(4)镁 镁有轻微的支气管扩张作用。(5)抗氧化营养素 抗氧化营养素可以通过清除氧自由基,减少氧自由基对组织的损伤,减少支气管微量元素硒的方法预防哮喘。β-胡萝卜素、维生素 C、E 在新鲜蔬菜及水果、坚果中含量丰富,微量元素硒在海带、海蜇、大蒜中含量较丰富。2. 营养代谢特点(1)影响进食 哮喘发作,患者常难以正常进食,而影响营养素摄入。(2)代谢紊乱 导致患者处于焦虑、恐惧和高度应激,代谢状态,致机体内分泌紊乱,能量消耗,尿氮排出增加。(3)影响营养素吸收 低氧血症所导致的电解质和消化功能紊乱使营养素吸收、氧化和利用率下降。(4)激素和药物影响 治疗中常用皮质激素、茶碱类或抗生素类药物,这些药物对代谢,特别是骨代谢有影响,可使骨质疏松高发。此外,对胃肠本身也有刺激作用,甚至导致肠内菌群失调。3. 营养状况评价(1)营养摄入量调查 可采用 24 小时回顾法或食品频度调查法,调查患者营养素摄入量。(2)营养状况评价指标 可采用体质指数、三头肌皮褶厚度、体脂含量,臂肌围或肌酐身长指数及血生化指标,如前清蛋白、清蛋白等进行营养评价。对儿童患者,要关注发育和骨骼营养状况。4. 营养干预(1)确定食品致敏原 营养人员有责任协助临床确定食品致敏原,可用排除食品或激发试验进行食品筛选。(2)口服脱敏疗法。5. 营养治疗原则 在使用解痉止喘药物的同时,应注意膳食营养治疗。其目的是首先找出致哮喘的致敏食品,加以排除,不用可能有交叉过敏反应的同属食品,以消除症状,恢复患者正常的胃肠消化和吸收功能。(1)排除致敏食品 如致哮喘过敏食品有多种,则应提供营养丰富的、经过排除过敏原膳食,由营养师制订专门食谱,以保证足够营养供给。过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物,一旦发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病,应避免进食,宜多食植物性大豆蛋白,如豆类及豆制品等。(2)婴儿慎用牛奶 婴儿应以母乳为主,母乳中含分泌型免疫蛋白抗体,能增加呼吸道的抵抗力。如饮用牛奶致哮喘发作的婴儿,在 2 岁以后可谨慎地再次饮用,但再饮用时应有处理过敏反应的措施。牛奶含有多种蛋白,以 β-乳球蛋白为最常见过敏原。(3)生热营养素比例 每天能量供给不低于 30kcal/kg。高糖类膳食提高呼吸商,使呼吸系统负荷加重,故在哮喘发作时,适当减少糖类供能比例会相应减少 CO2的生成,其供能比例不宜超过 50%。蛋白质也会增加氧的消耗,主要是蛋白质的食品特殊动力作用,可增加瞬间的通气量,增加对高 CO2血症反应,故应在膳食中减少效价低的蛋白质摄入量,适量应用优质蛋白以维持平衡,可将 15%~20%作为蛋白质供能。高脂膳食是减少 CO2生成,提高脂肪的供能,可达 30%,甚至更高,在哮喘急性发作期可以使用。(4)保证营养供给 应该加强营养治疗,提高患者机体免疫功能,应同时补充各种营养素,包括矿物质和微量元素及维生素等。(5)避免刺激性食品 哮喘患者的膳食宜清淡,少刺激,不宜过饱、过咸、过甜,忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。戒烟忌酒。(6)加强营养治疗 哮喘呈持续状态时,应考虑给予静脉补充营养素,防止加重营养不良。(7)增强免疫力 经常吃食用菌类能调节免疫功能,如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖,可以增强人体抵抗力,减少支气管哮喘的发作。膳食食谱在普通半流质膳食基础上改进。选择不致过敏反应优质蛋白质食品,如肉类、蛋类、豆制品等,避免奶制品,注意矿物质、维生素补充,液体供给量要充足。(二)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以慢性弥漫性的不可逆气道阻塞为特征的一组疾病,包括慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿以及外周气道阻塞的一组相关疾病。1. 常见的营养问题(1)约 60%的 COPD 患者存在程度不同的蛋白质能量营养不良。(2)营养不良可降低呼吸肌肌力和耐力,使之容易发生呼吸肌疲劳,通气驱动降低,且常出现细胞免疫功能下降及分泌性 IgA 减少,从而诱发肺部感染。低蛋白血症常加重肺水肿,而且常见的电解质紊乱如低磷血症、低钾血症等也进一步加重呼吸肌的功能紊乱。(3)营养不良的 COPD 患者五年死亡率为 49%,较未伴营养不良的 COPD 患者的死亡率(为 25%)明显上升。2.营养代谢特点(1)能量消耗增加 COPD 伴营养不良患者静息能量消耗(REE)较营养正常患者高20%~30%。长期的气道阻塞及肺泡弹性回缩力的减低,使呼吸功和氧耗量(VO 2)增加,并且肺脏过度充气使膈肌收缩效率降低, COPD 患者每日用于呼吸的耗能为1799~3012kJ(430~720kcal)。同时,由于感染、细菌毒素及炎性介质的作用、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起机体内分泌紊乱,使之处于严重的应激及高代谢状态,能量消耗、尿氮排出显著增加。(2)营养物质摄入减少 患者常伴有心肺功能不全或者进食活动受限,常有营养物质摄入的减少。(3)营养物质消化、吸收和利用障碍 长期的低氧血症和(或)高碳酸血症,常导致电解质紊乱和消化功能紊乱,营养物质的消化吸收及氧化利用均受影响。(4)药物影响 CDPD 患者的常用药物如皮质醇激素等将影响患者机体的代谢状态,茶碱类药物对胃肠道有刺激作用,而抗生素的长期使用易导致菌群失调,这些药物均会影响患者对营养素的吸收。3. 营养治疗原则(1)能量 应供给足够的能量,计算基础能量需要量后乘以校正系数,校正系数分别为男 1.16,女 1.19。为使患者降低的体重得以纠正,每天需要量可以在此基础上再增加10%。1)能量供给可按下述公式计算:每日所需能量=H-B 预计值×C×1.1×活动系数。2)H-B 预计值采用 Harris-Benedict 公式计算。男性所需 BEE:每日所需能量(kJ/d)-[66.47+5.0×身高(cm)+13.75×体重(kg)-6.76×年龄(岁)]×4.184。女性所需 BEE:每日所需能量(kJ/d)-[665.1+1.85×身高(cm)+9.56×体重(kg)-4.68×年龄(岁)]×4.184。3)C 为校正系数,因为对于 COPD 患者来说由于能量消耗较正常人增加,故需乘以校正系数,(男:1.16;女:1.19)。4)公式中的 1.1 为考虑低体重患者恢复体重所增加的能量。5)活动系数:卧床为 1.2;轻度活动为 1.3;中度活动为 1.5:剧烈活动为 1.75。(2)蛋白质:1)肺部疾病患者对蛋白质的需求量与其他疾病患者比较无明显差别。在中等应激状态时,每日给予蛋白质 1.0~1.5g/kg 即可维持良好的内环境稳态和正氮平衡;重度应激时将蛋白质供给量加至 1.6~2.0g/kg 每日。2)COPD 患者处于高代谢状态,但并非高分解状态,体重的损失更多源于体脂分解,而对瘦体群的影响不明显。因而适当摄入蛋白质即可缓解负氮平衡状态及骨骼肌的耗损。但过量的蛋白质摄入,因其较低的氧热价,将加重低氧血症及高碳酸血症,从而会增加每分钟通气量及氧的消耗。3)蛋白质代谢产生lOOkcal 热时需水 350g,糖和脂肪仅需水 50g,且蛋白质过多摄入将导致尿钙增多,故造成钙需要量增加和液体失衡。(3)脂肪:1)脂肪具有较低的呼吸商,能减少二氧化碳产生,对 COPD 患者有利,尤其是有高碳酸血症及通气受限的患者。但对肌肉本身病变或化学感受器功能紊乱引起肺部疾患的患者则是不必要的。2)摄入高脂肪膳食时应注意调整脂肪酸的构成,以防止高脂血症的发生或网状上皮系统的损害。饱和脂肪酸对网状上皮系统的完整性有益,且有助于细菌的隔离,但过量的饱和脂肪酸将有损肝脏的功能,易导致动脉粥样硬化。不饱和脂肪酸,尤其是必需脂肪酸是合成前列腺素及花生四烯酸的前体,与支气管及呼吸性细支气管平滑肌的收缩功能有关,且与免疫反应有关。前列腺素还能刺激中性粒细胞的移动和吞噬功能。3)给予含中链甘油三酯(MCT)的脂肪乳剂后,可减低蛋白质的氧化率和更新率,增加蛋白质的合成,出现节氮效应。因而可在患者的高脂膳食中以 MCT 油替代部分长链脂肪酸,这样不仅有利于患者的消化吸收,且有利于正氮平衡的恢复。4)对进行肠外营养的患者,静脉输注脂肪乳剂将抑制正常的气体交换,并影响肺泡氧的交换和引起肺部结构的损伤,加重肺动脉高压。这是因为脂肪乳输注时对网状上皮系统和红细胞膜的损伤将导致肺泡膜的继发性改变。因而除在患者病情恶化时必须使用肠外营养外,在患者能进食时应尽早由肠外营养过渡为肠内营养。(4)糖类:1)对于有严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱机的患者,过高的糖类的摄入将引起二氧化碳累积,不利于患者脱机和血碳酸水平的降低。2)对无明显通气受限或高碳酸血症的患者或有呼吸机支持的患者,无需对糖类进行严格限制。3)由于糖类能促进血氨基酸进入肌肉组织,并在肌肉内合成蛋白质,而脂肪无此功效,故过分限制糖类的膳食可能引起酮症,导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失。4)如果能量摄入充分,每日摄入 50~100g 易消化的糖类就可防止上述现象的出现。(5)维生素及微量元素:1)COPD 患者常存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏。2)缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能‘量代谢,进一步加重呼吸肌无力。3)在 COPD 患者营养治疗时应注意各种微量元素及维生素的补充,尤其是维生素 C,维生素 E,磷,钙,钾等的补充,要达到 RDA 标准。(6)水:1)在急性期或伴有感染时常存在体液潴留,应注意液体摄入量的控制,防止加重肺水肿。2)对有肺动脉高压、肺心病和心衰的患者更应严格限制入液量,以防进一步加重心肺负荷,出现心肌泵衰竭、胃肠瘀血等各种不良反应。3)若患者因严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丢失过多,以及过度的限制水的摄入而出现脱水时,则应增加液体的供给,纠正脱水现象。(7)生热营养素比例 与哮喘营养治疗原则基本一致,实验证明用低糖类膳食,其中糖类占总能量 28%,脂肪占 55%,蛋白质占 17%,可明显降低二氧化碳血症。(三)呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratory failure)是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。是一种功能障碍状态,而不是一种疾病,可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。呼吸衰竭的患者,特别是慢性呼吸衰竭患者常合并营养不足,主要原因为能量摄入不足及消耗增多所致。营养不足可严重影响机体的免疫、呼吸及组织修复等功能。营养治疗应满足机体的能量及蛋白质的需要。呼吸衰竭患者应以高脂低糖类膳食为主,以减轻呼吸系统的负荷,并应注意减少营养治疗过程中的并发症。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者常有营养不足,随着病情的发展,一旦呼吸衰竭则营养不足进一步加重。营养不足降低肺通气功能和免疫功能,使患者易于发生二重感染及全身衰竭。因此,营养治疗适用于此类患者。1. 常见的营养问题通常临床上呼吸衰竭患者常见的营养不足分为 3 种类型:1)成人干瘦型营养不足:其特点为人体测量指标,如体重、三头肌皮褶厚度等下降,而内脏蛋白,如血清蛋白、运铁蛋白维持在正常范围;2)蛋白质营养不足:特点是人体测量值正常,内脏蛋白减少;3)混合型营养不足:人体测量指标及内脏蛋白均明显下降,常见于病情危重者。我国约 60%的 COPD 患者合并有营养不足,较国外病例的比率为高。这类患者多属于成人干瘦型营养不足,引起营养不足的主要原因有摄人量不足、胃肠功能紊乱、能量需要量增加。这是由于肺顺应性下降、气道阻力增加、呼吸肌收缩效率降低,从而使 COPD 患者的呼吸频率增加,每天的呼吸消耗能量较正常人高出 10 倍。COPD 患者的实际体重低于理想体重 10%,三头肌皮褶厚度及上臂肌围均显著低于正常人。当病情进一步发展成为呼吸衰竭时,需要人工通气时,则常发展为混合型营养不足。人工通气后因创伤、焦虑、恐惧等刺激,使机体处于应激状态,大大加强了机体内的分解代谢,加重了营养不足。2. 营养代谢变化 重度营养不足患者气道中可发现更多的异型细胞,易受到铜绿假单胞菌的感染,营养不足可使得呼吸道的黏蛋白减少,上皮细胞复制受到、限制,而增加感染的机会。营养不足还可以损伤 T 细胞的功能,表现为对李斯特菌的清除能力下降,同时还使免疫球蛋白的更新能力受到损害,并影响损伤组织的修复能力。营养不足使呼吸肌贮备能力下降及易于疲劳,同时还影响通气驱动能力,降低呼吸中枢对氧的反应。由于蛋白营养不足,使得肺泡及支气管上皮细胞的复制功能受到损害,插管套管压迫部位更易于发生溃疡和出血,增加了并发症发生的概率。此外,某些电解质及微量元素,如钾、镁、磷等不足也可能引起呼吸肌无力。当血清白蛋白<26g/L 时,经常发生腹泻,加重营养不足,病死率明显提高。3. 营养治疗原则对呼吸衰竭急性发作的患者应该以减轻呼吸负荷、减少含蛋白组织的分解为原则,长远的目标则应使患者的体重恢复正常。慢性呼吸衰竭者蛋白质需要量为 1.Og/(kg.d)左右,急性呼吸衰竭人工通气者,蛋白质供给量需增加 20%~50%。也可以根据 24 小时尿素氮的排出量来评价其分解代谢的情况及能量需要。呼吸衰竭营养治疗疗法可能产生某些副作用,如呼吸性酸中毒、肝功能异常、水电解质失衡、神经精神异常等,处理的办法分别为增加通气量、监测电解质及控制血糖等。在营养膳食治疗过程中,应适当增加脂肪的比例,尽量减少糖类的用量。因脂肪的呼吸商为0.7,且同样重量产生的能量是蛋白质和糖类的 2.25 倍。糖类和蛋白质的呼吸商分别为1.0 和 0.8,即同样的糖类和蛋白质代谢时产生的二氧化碳要比脂肪多。因此,对呼吸衰竭的患者进行营养治疗治疗时应注意合理选用生热营养素,以满足代谢为准,不能增加已有功能不全,或已衰竭器官的负担。
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