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结题报告表样本.doc

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上海市临床研究伦理委员会SHANGHAI ETHICS COMMITTEE FOR CLINICAL RESEARCHSECCR SOP 308.02-01结题报告表项目名称/编号方案版本号 知情同意书版本号伦理评审受理序号 伦理审查批准单位申办单位 研究单位主要研究者 电话 /电邮结题日期筛选人数 入选人数完成人数 退出人数 失访人数研究完成情况 提示:研究基本概况,详述研究结果如何本中心 AE 发生情况 (例数,相关性,转归)本中心 SAE 发生情况(例数,相关性,转归)原预计研究期限主要研究者签名:___________ 日期:______________以下为伦理委员会使用是否有必要提交会议审查 □是 □否主任委员签名:_____________ 日期:_______________
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