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诊疗常规书(儿科分册)(印3本).doc

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儿科诊疗常规1营养缺乏性疾病营养不良定义:营养不良又称蛋白质-能量营养不良,多见于3岁以下的婴幼儿。病因与发病机制:病史多有长期喂养不当、消化吸收障碍或(及)患寄生虫等慢性疾病史。临床表现:体重不增或皮下脂肪减少是最早出现的症状。皮下脂肪消减的顺序:自腹部开始,依次为胸、背、腰、四肢及臀部,最后为面颊部。根据疾病的严重程度,可将营养不良分成轻、中、重三度(表 1-1) 。表 7-1 婴幼儿不同程度营养不良的临床表现营养不良程度I 度(轻) Ⅱ度(中) Ⅲ度(重)体重低于于均值腹部皮裙厚度身高(长)消瘦皮肤肌张力精神状态15%~25%0.8~0.4cm正常不明显干燥正常正常25%~40%100哭,喷嚏四肢活动正常,哭声响3.多脏器受损症状 缺氧缺血可造成多器官受损,但不同组织细胞对缺氧的易感性各异,其中脑细胞最敏感,其次为为心肌、肝和肾上腺;而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高,因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。①中枢神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血;②呼吸系统:羊水或胎粪吸入综合征、肺出血以及急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等;③心血管系统:持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害,后者表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等;④泌尿系统:肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等;⑤代谢方面:低血糖或高血糖、低血钙及低钠血症等;⑥消化系统:应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等;⑦血液系统:DIC(常在生后数小时或数天内出现);血小板减少(骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制5~7天后可逐渐恢复)。辅助检查:对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析,以评估宫内缺氧程度;生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。治疗原则:生后应立即进行复苏及评估,而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行,并由产、儿科医生、助产士(师)及麻醉师共同协作进行。1.复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A(airway)清理呼吸道;②B(breathing)建立呼吸;③C(circulation)维持正常循环;④D(drugs)药物治疗;⑤E(evaluation)评估。前三项最重要,其中A是根本,B是关键,评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标,并遵循:评估→决策→措施程序,如此循环往复,直到完成复苏。应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏,其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏,少数则需要A、B及C步骤,仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。2.复苏步骤和程序 根据ABCDE复苏原则:(1)最初评估:出生后立即用数秒钟快速评估4项指标:①是足月儿吗?②羊水清吗?③有呼吸或哭声吗?④肌张力好吗?如以上任何1项为“否”,则进行以下初步复苏。(2)初步复苏步骤:①保暖:新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上,设置腹温度为36.5℃;②摆好体位:置新生儿头轻微伸仰位(鼻吸气位)(图7-3);③清理呼吸道:在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部,排出其口、咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后,立即用吸球或吸管(12F或14F),先口咽,后鼻腔,吸净口、咽和鼻腔的黏液。应限制吸管的深度和吸引时间(<10秒),吸引器的负压不超过100MMHG(13.3KPA).如羊水混有较多胎粪,且新生儿无活力,在婴儿呼吸前,应做气管插管,将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染但新生儿有活力(有活力的定义:呼吸规则、肌张力好及心率>100次/分),则可以不进行气管内吸引。④擦干:用温热干毛巾快速揩干全身,拿掉湿毛巾。⑤刺激:用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。以上步骤应在30秒内完成。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停,需要正压通气。6(3)气囊面罩正压人工呼吸:如新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸:心率<100次/分;或持续性中心性青紫,应立即应用100%的氧进行正压通气(目前证据还不足以证明空气复苏与100%氧同样成功)。最初的几次正压人工呼吸需要30~40cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa),以后维持在20cm H2O;频率40~60次/分(胸外按压时为30次/分);以心率增加接近正常、胸廓起伏、听诊呼吸音正常为宜。经30秒充分正压人工呼吸后,如有自主呼吸,再评估心率,如心率>100次/分,可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分,或心率<100次/分,须继续用气囊面罩或气管插管正压通气。(4)胸外心脏按压:如无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续<60次/分,应同时进行胸外心脏按压。用双拇指见图7-5,或中示指见图7-6,按压胸骨体下1/3处,频率为90次/分(每按压3次,正压通气1次),按压为深度为胸廓前后径的1/3。(5)药物治疗:①
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