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儿科病例-2缺铁性贫血.doc

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儿科病例-2缺铁性贫血.doc
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儿科病例 姓名 张×× 性别 男 年龄 10 月 主诉:发现面色苍白一月余。现病史:患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊,当地医院发现患儿面色苍白,即 给予血常规检查,谓有“贫血”给于补血药服用,药名不详。服用两天后,因患儿不适而自行停 药。近一周 发现患儿面色苍白加重,即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻 血丑 ,发病以来食欲差,经常哭闹,小便正常。过去史:自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、 结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手 术及创伤史。个人史:第 1 胎,第 1 产,足月 顺产,母乳喂养,未加辅食。按序进行预防接种。家族史:父母体健,非近亲婚配。家中无 类似病人。体 格 检 查:T37℃, P 120 次/分, R30 次/分, BP 11 /8kPa, 身高 72cm, 体重 9 kg一般 情 况:神志 清 营养 好 面容 苍白 皮肤 无黄染 皮疹 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结:颈部 可及两枚绿豆大小淋巴结 腋窝 未及 腹股沟 未及头 部:前囱 平 ,囱门大小 1×1 cm, 眼脸 苍白 , 瞳孔大小 等大等圆 ,光反应 存在 ,耳 无溢脓 , 鼻 无异常 口 腔:颊粘膜 光滑 , 咽 无充血 ,扁桃体大小(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)不肿大颈 部:软√、有抵抗 , 气管 居中 , 颈静脉怒张(有、无√)甲状腺 不肿大胸 部:胸廓 对称,轻度郝氏沟心 脏:望 心前区无隆起 触 无震颤 叩 心界不扩大 听 无杂音 肺 部:望 呼吸稍促 触 两侧语颤对等 叩呈清音 听 未闻及罗音 腹 部:望 平坦 触 肝肋下 2.5cm、质Ⅱ,脾肋下未及 。叩 鼓音 听 肠鸣音存在 。四肢脊柱:无畸形肛门外生殖器:男性会阴,无异常神经系统: 膝反射 存在 ,克氏征 (-) ,布氏征 (-) ,巴氏征 (-) 实 验 室 检 查血常规:WBC4.6×10 9/L,N0.46,L0.54,RBC3.04×1012/L,Hb62g/L,PLT154×109/L MCV(平均红细胞容积) 74 fl MCH(平均红细胞血红蛋白量) 22pg MCHC(平均红细胞血红蛋白浓度) 0.26大便常规:黄软,余(- )小便常规:各项均正常专 科 特 殊 检 查(胸透等)胸片:正常心电图:窦性心动过速全套生化:均正常 血清铁 ,6μmol/L骨髓:增生性贫血,入院初步诊断:缺铁性贫血入院治疗过程:小儿生血糖浆 10mlBidVitC 0.1tid治疗 2 周后,Hgb84g/L, 带上药回家继续治疗。血液专科门诊随访。出院诊断:缺铁性贫血<<临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练>>编 写 模 型● 病人自然情况张××,男,10 月● 病人主诉发现面色苍黄 1 月余。● 医生诊疗思维要点1、围绕该病人主诉,应如何进一步问诊?2、根据主诉和所获取的病史资料,在既往史和个人史的询问中,应重点询问哪些内容?为什么3、根据所获得的病史,体检中应重点检查的部位,应注意哪些阳性体征?4、根据以上病人资料,该病人须做哪些实验室检查?若医患双方条件允许(医院设备,患者经济等) ,还可做哪些特殊检查?5、综合病史、体检、实验室检查结果,诊断为哪些疾病?6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么?7、请列出治疗原则,开出医嘱及注意事项。● 参考答案和病人资料答案 1:应了解病人以下内容:贫血的程度,有无出血情况及失血情况资料 1:面色苍白。无黑便,无鼻衄答案 2:应重点询问①喂养史和添加辅食情况②家族中有无类似病史资料 2:①母乳喂养,未及时添加辅食②家族中无贫血患者答案 3:应重点检查的部位:①贫血程度②肝、脾、淋巴结肿大情况③有无黄疸资料 3:①面色苍白,皮肤无黄染,无瘀点、瘀斑②浅表淋巴结未及,肝脾肋下未及答案 4:应做的实验室检查:三大常规,血清铁,骨髓检查资料 4:①血常规:WBC 4.6 ×10 9 / L N 0.46 L 0.54 RBC 3.04×10 12 / L Hb 62 g / L plt 154×10 9 / L MCV 71 fl MCH 28 pg②血清铁:6 umol / L③骨髓检查:提示增生性贫血,铁染色 胞外铁(-) ,胞内铁(+)答案 5:应诊断为:缺铁性贫血答案 6:诊断依据及鉴别诊断—诊断依据①小细胞低色素性贫血②血清铁:6 umol / L (12.8—31.3 umol
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