• / 6
  • 下载费用:10 金币  

儿科病例-1支气管肺炎并心衰.doc

关 键 词:
儿科病例-1支气管肺炎并心衰.doc
资源描述:
儿科病例 姓名 张斌 性别 男 年龄 8 月 主诉:发热、咳喘三天。现病史:患儿 3 天前出现发热,热型不规则, 热峰 39.7℃左右,伴咳嗽、气喘、咳嗽初始呈单声咳,逐渐加重呈阵发性连声咳,有痰不易咳出,时 有喘息,夜间明显,并有气急,哭 闹剧,在当地医院予“青霉素、舒氨新”静脉滴注治疗 2 天,症状无缓解,为进一步诊治,今 收住我院。发病以来神志清楚,精神较差,时有烦躁,无惊厥,嗜睡,无昏迷,无面色青紫,无指 趾发绀,无腹痛,呕吐,腹泻,无尿频,尿急,无眼睑及下肢浮肿,食 纳欠佳,大便稍干,小便色 黄,量减少,睡眠欠安。过去史:平素体健。无传染病接触史,无药物过敏史,无外伤及手术史。个人史:第 1 胎,第 1 产,足月顺产,母乳喂养。生 长发育同正常同龄儿。预防接种按序进行家族史:父母体健,非近亲婚配,否 认有遗传病和家族病史。体 格 检 查:T 39℃, P 170 次/分, R 68 次/分, BP12.1/6.9kPa, 身高 70cm, 体重 8kg, 一般 情 况:神志 清 营养 中等 面容 面色灰 皮肤 弹性欠佳 皮疹 无 浅表淋巴结:颈 右侧可及绿豆大小淋巴结两枚 腋窝 未及 腹股沟 未及头 部:前囱 平 ,囱门大小 0.5×0.5cm 眼 眼睑无浮肿 , 瞳孔大小 3mm 两侧相等 ,光反应 灵敏 ,耳 无分泌物 , 鼻 可见鼻翼扇动 口 腔:颊粘摸 光滑 , 咽 充血 ,扁桃体大小(Ⅰ√、Ⅱ、Ⅲ) 颈 部:软√、有抵抗 无 , 气管 居中 , 颈静脉怒张(有、无√)甲状腺 不肿大胸 部:胸廓 两侧对称,无畸形。心 脏:望 心尖搏动在左乳线外 1cm 处 , 触 无震颤 ,叩心界无扩大。 听 心率 170 次/ 分,律 齐,心音稍钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺 部:望 呼吸急促,可见三凹症 触 两侧语颤正常 ,叩 两肺呈浊音, 听 两肺闻及大量中细湿性罗音 ,并闻及少许喘鸣音 。腹 部:望 平坦 , 触 软,无包块,无压痛及反跳痛,肝肋下 4cm,质 Ⅰ o,脾肋下未及 。 叩 呈鼓音 ,移动性浊音阴性 听 肠鸣音存在,4-5 次/分 。四肢脊柱:无畸形,四肢关节无红肿、疼痛,肌张力正常肛门外生殖器:无异常神经系统: 膝反射 存在 ,克氏征 阴性 ,布氏征 阴性 ,巴氏征 阴性 实 验 室 检 查血常规:WBC5.9×10 9/L,N20%,L80%,Hb114g/L Plt 97×109/L大便常规:黄软,脓细胞(-), 红细胞(- )小便常规:淡黄,蛋白(-),隐血(-), 红细胞(-) ,亚硝酸盐(-)专 科 特 殊 检 查(胸透等)胸片:两肺纹理增多,右上肺可见片状影,心影大小形态正常。抗腺病毒 IgM:(+) 入院初步诊断:支气管肺炎合并心力衰竭入院治疗过程:入院后予镇静、吸氧、西地兰强心治疗,酚妥拉明 +多巴胺扩张血管改善微循环,速尿利尿,以及西力欣抗感染,口服止咳合剂,爱纳灵止咳平喘 对症处理,静脉输注能量合剂及电解质溶液加强支持治疗,患儿病情逐渐改善,完善 实验室检查相关检查:心脏 B 超检查未见异常,血生化、血培养、痰培养均为阴性,血柯 萨病毒抗体阳性,血腺病毒及呼吸道合胞病毒抗体阴性。 PPD阴性出院诊断:支气管肺炎合并心力衰竭<<临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练>>编 写 模 型● 病人自然情况张斌,男,5 岁● 病人主诉发热、咳嗽三天,伴气急一天。● 医生诊疗思维要点1、围绕该病人主诉,咳嗽、发热,应如何进一步问诊?2、根据主诉和所获取的病史资料,在既往史和个人史的询问中,应重点询问哪些内容?3、根据所获得的病史,体检中应重点检查的部位,应注意哪些阳性体征?4、根据以上病人资料,该病人须做哪些实验室检查?若医患双方条件允许(医院设备、患者经济等) ,还可做哪些特殊检查?5、综合病史、体检、实验室检查结果,诊断哪些疾病?6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么?7、请列出治疗原则,开出医嘱及注意事项。● 参考答案和病人资料答案 1:应了解病人以下内容:起病时的诱因,咳嗽的性质,发热的时间、热峰及热型,有无其他伴随症状。伴随症状及发病以来的一般情况。资料 1: 受凉后起病,阵发性连声咳,有痰不易咳出,不规则发热,热峰39.7,气急、哭闹、精神萎、纳差、尿少、睡眠欠安。无嗜睡、无紫绀。答案 2:应重点询问病人近期有无类似病史、结核病接触史、异物吸入史。资料 2:无结核接触史、异物吸入史。平素体健。答案 3:应重点检查的部位:一般情
展开阅读全文
  微传网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:儿科病例-1支气管肺炎并心衰.doc
链接地址:https://www.weizhuannet.com/p-6497461.html
微传网是一个办公文档、学习资料下载的在线文档分享平台!

微传网博客

网站资源均来自网络,如有侵权,请联系客服删除!

 网站客服QQ:80879498  会员QQ群:727456886

copyright@ 2018-2028 微传网络工作室版权所有

     经营许可证编号:冀ICP备18006529号-1 ,公安局备案号:13028102000124

收起
展开