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3、肿瘤病人围术期应激反应及其调控 徐启明.doc

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3、肿瘤病人围术期应激反应及其调控 徐启明.doc
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3、肿瘤病人围术期应激反应及其调控中南大学湘雅一医院 (410008) 徐启明 谭秀娟一、前言应激反应(stress response)亦称全身性机体反应(general body response) ,对它研究较多者为创伤后应激反应。手术,特别是大而广泛的手术也是一种创伤。因为手术是在麻醉下进行的,麻醉可以降低对损伤的感受,一般情况下手术所引起的应激反应的程度较轻。例如严重损伤后病人的基础代谢率的增高可达 1 倍以上,而择期性大手术的病人其术后基础代谢率只增加 10%~25%。但在围术期也可由于各种原因而引起严重的应激反应,甚至造成很严重的后果,故合理调控围术期的应激反应就显得十分重要。创伤后应激反应是指由于创伤所引起的以神经内分泌系统反应和免疫系统为主的多个系统参与的一系列非特异性全身反应。它有两个最基本的特点:1、应激反应(包括心理的)的程度与休克和损伤的程度成正比。2、应激反应对机体的恢复和生存一般来说是必需的,但过份强烈和持续的反应则成为有害的,可发展成为危重病甚至死亡。创伤后应激反应的应激原除损伤本身外,还有急性失血、休克、低氧、酸中毒、高二氧化碳血症、低温等。此外,心理因素也是一个重要的应激原,恐惧即可引起交感和神经内分泌反应,导致微循环血流、凝血机制和免疫功能等的改变。二、神经内分泌系统反应1、交感—肾上腺髓质轴。2、下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴。3、其他激素(1)抗利尿激素;(2)肾素血管紧张素—醛固酮系统;(3)内源性阿片样物质;(4)生长激素;(5)甲状腺素;(6)胰高糖素和胰岛素。麻醉、手术对内分泌功能的影响可归结为:①全身麻醉对内分泌的影响较椎管内麻醉,神经阻滞和局部浸润等为大。②麻醉对内分泌的影响较手术为小。③手术对内分泌的影响与手术大小成正比。④吸入麻醉药对内分泌的影响较静脉麻醉药大。吸入麻醉药中以乙醚的影响最显著,其它依次为氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、氧化亚氮,异氟醚、七氟醚、地氟醚对内分泌的影响也轻微。氯胺酮、依托咪酯对神经内分泌有较大的影响。三、免疫系统反应与炎症(一)损伤部位产生的介质有局部和全身影响1、创伤后损伤组织或病原微生物等通过旁路或经典途径激活补体系统,其活性补体片段具有炎症介质作用,如 C2a、C4a 有激肽样活性,C3a、C5a 能使肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒,释放组胺等,C5a 还具有趋化因子活性。由于内皮细胞损伤而激活的循环中的Ⅻ因子,除启动内源性途径凝血外,也能触发激活补体“级联”而引起炎症。2、内皮细胞损伤、缺血也激活花生烯酸代谢,产生前列腺素、白三烯、血小板活化因子等,其中 LTB4是强有力的趋化因子。3、在炎性反应从局部扩大为全身反应的过程中,细胞成份起基本的作用,特别是单核-巨噬细胞的激活,导致细胞因子“级联”的激活,产生 TNF、IL-1、IL-6、IL-8、干扰素、集落刺激因子等。此外,还有中性粒细胞的激活。另一起重要的介导作用的可能是再灌注损伤。肠道在整个事件中可能起主要作用,肠道缺血可致炎性产物和再灌注产物的直接形成,肠道屏障功能的丧失使细菌和毒素移位进入门脉循环,可导致肠系膜和肝的巨噬细胞的细胞因子“级联”的激活。(二)机体对炎症反应的调控致炎细胞因子(TNF2、IL-1、IL-6、TGF、IFN 等) ;抗炎细胞因子(IL-4、IL-10 等) ;其他抗炎介质(PGE2、NO、糖皮质激素、儿秦酚胺等) ;SIRS;CARS(Compensatory anti-inflammatory response syndrome) 。(三)创伤或大手术后免疫功能的改变主要为免疫功能抑制,包括 PMN 功能、调理素活性、巨噬细胞功能、T 和 B 淋巴细胞功能的抑制和致炎、抗炎介质的改变等,表现为抗体反应降低、中性粒细胞趋化降低而粘附增强、延迟性过敏反应、纤维连结素水平降低、血清调理素活性降低、血清免疫抑制因子增多等。(四)在创伤和大手术时,常有大量失血或失血休克。有关的研究表明,失血可导致明显的全身致炎反应和明显的对细胞介导的免疫功能的抑制,表现为淋巴细胞和巨噬细胞功能的抑制,此种免疫抑制可增加对其后感染或脓毒症的易感性,可发展为 MODS,可图解如下:失血组织灌注降低区域性低氧免疫抑制细胞介导的免疫功能MQ 细胞因子的产生早期全身性介质(PG、儿荼酚胺等)↓ASTP 水平 肠道细菌/毒素移位↑炎性细胞因子(TNF2、 IL-6、 IL-1β 、 TGF-β )等KC/MQ 释放花生四烯酸代谢产物免疫细胞信号传导改变(CAMP、Ca 2+、转录因子等)↑PEG 2、NO 以及 MQ、T 淋巴细胞产生 Th-2 细胞因子抗原表达T 淋巴细胞增殖B 淋巴细胞抗体产生对 Sepsis 的易感性增加一般认为,输异体同型血后可产生非特异性免疫抑制和抗原特异性免疫抑制,除增加对感
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