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经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT.doc

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北京大学人民医院经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBT 知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱肿瘤,需要在 麻醉下进行 术。膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一,可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性,吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊,亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。如果不及时治疗,将导致疾病进展,肿瘤将出现进展、转移,并最终威胁生命经尿道膀胱肿瘤电切术既是膀胱癌重要的诊断方法,同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的性质、确切病理分级、分期均需借助术后病理获得。手术潜在风险和对策:医生告知我如下经尿道膀胱肿瘤电切术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险:1) 术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管口,肠管,血管,神经等;3) 切除肿瘤过程中可能会诱发闭孔肌反射,导致患者下肢不自主强烈内收,造成膀胱穿孔,损伤主要血管或肠管,需术中转为开腹探查;4) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式,包括:单纯膀胱镜检;无法采用经尿道手术方式,而改行开放膀胱部分切除术,姑息切除手术或扩大手术范围等;5) 因尿道狭窄导致膀胱镜或电切镜无法置入;6) 术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;7) 术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;8) 术后病理明确最终诊断,并可能与术前诊断不符,进一步治疗计划将根据最终病理结果确定; 9) 术后患者可能会出现尿道狭窄,排尿困难;膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗;术后出现尿频等下尿路刺激症状;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生;10) 如膀胱肿瘤为恶性,术后可能出现复发、转移、进展等情况,仍需进一步治疗;11) 患者合并其他内科疾病,手术中或术后可能出现原有内科疾病加重;12) 如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
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