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抗肿瘤药物专业考核案例[1].docx

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考核案例病史摘要: XX,女,61 岁,身高 154cm,体重 45.5Kg,体表面积 1.43m2。于 2013 年 10月 22 日入院。主 诉:左腋窝肿块 3 月余。现 病 史:患者于 2013-07 发现左侧腋窝肿块,无疼痛,给予消炎治疗后未见明显好转。2013-08-27 发现双侧颈部淋巴结肿大,后渐增大,2013-09-09 于广州军区武汉总医院行右颈部淋巴结活检,2013-09-25 于我院病理会诊结果示:建议考虑右颈部淋巴结反应性增生,建议做 TCR 基因重排,排除 T 细胞淋巴瘤可能。2013-10-14 北京友谊医院会诊示:右颈部淋巴结 T 区为主不典型增生,建议密切随访。广州军区武汉总医院行 B 超示:双侧下颌区、双侧腋窝及双侧腹股沟多发淋巴结肿大,结构异常,双侧颈部大血管及下颌可见淋巴结,结构未见明显异常。门诊以“颈部淋巴结肿大,腋下淋巴结肿大”收入院。起病以来,患者精神、饮食、睡眠可,二便正常,体力体重未见明显下降。既 往 史:痔疮多年,慢性乙肝病史,具体时间不详。间断口服阿德福韦酯 5 年余,自行停药 2 年余。否认糖尿病、结核、血吸虫病史。个 人 史:出生生长于原籍,无异地久居史,无疫区疫水接触史。家 族 史:否认家族性遗传疾病。过 敏 史:对花生、牛奶、牛肉等过敏;临床表现:过敏原测试阳性。月 经 史:2004 年绝经。婚 育 史:已婚,育一子一女。体格检查:体温 36.7℃;脉搏 70 次/分;呼吸 18 次/ 分;血压 116/72mmHg。全身皮肤及巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,心律齐,未闻及杂音,双肺听诊无异常,腹平软,未触及肿块、无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿,肠鸣音 3-5 次/分,移动性浊音(-),生理反射存在,病理征(-)。专科检查:KPS80%,双侧锁骨上淋巴结多发肿大,最大约 1×1cm,质韧,无压痛,左侧腋窝可触及一 5×5cm 包块,质硬,无压痛,心肺听诊未闻及异常,腹平软,无压痛反跳痛,未及肿块,肝脾肋下未及,右侧腹股沟可触及一 2×1cm 肿块,质硬,无压痛。临床诊断:双侧颈部及腋窝淋巴结增生,淋巴瘤可能性大。药物诊疗经过:药物 剂量 用法 起止时间左氧氟沙星针 0.3g:100ml In drip qd D6-70.9%NS头孢曲松钠他唑巴坦钠针250ml2gIn drip qd D6-7阿德福韦酯片 10mg po qd D11-16地塞米松磷酸钠针 5mg iv qd D12、D140.9%NS托烷司琼针100ml6mgIn drip qd D12、D140.9%NS奥美拉唑针100ml40mgIn drip qd D12-145%GS异甘草酸镁针还原型谷胱甘肽针250ml100mg1.8gIn drip qd D12-14、D17-210.9%NS利妥昔单抗针400ml500mgIn drip qd D12双氯芬酸钠栓 12.5mg 纳肛 qd D12-13便乃通 1 袋 开水冲服 qd D13-150.9%NS环磷酰胺针50ml1gIv qd D140.9%NS长春新碱针50ml2mgIv qd D14实验室检查:影像学检查:心电图示(10.23):1.窦性心律;2.心电图正常范围。心脏彩超示(10.23):心脏形态及瓣膜活动未见明显异常。注射用水吡柔比星40ml70mgIv qd D14强的松片 100mg po qd D14 -160.9%NS甲磺酸多拉司琼针100ml25mgIn drip qd D145%GS右丙亚胺针200ml0.75gIn drip qd D14重组人粒细胞集落刺激因子针 300ug Ih qd D15-16、D19-20重组人白介素-11 针 3mg Ih qd D15-D20恩替卡韦片 0.5mg Po bid D17-21复方阿胶浆 1 支 Po qd D17-21日期 血常规 血生化 乙肝WBC×109/LNeu×109/LPLT×109/LALTU/LASTU/LSTBumol/L五项HBV DNA copies/ml10.23 6.21 3.82 168 5 11 4.2 小三阳 <最低限11.5 3.87 1.06 66 ﹨ ﹨ ﹨ ﹨ ﹨11.7 12 9.72 32.9 105 69 61 ﹨ 1.22×10511.9 2.45 0.77 55 72 33 28 ﹨ ﹨11.11 13.6 11.2 75 55 42 22 小三阳 0.88×105胸部 CT 示(10.24):右肺下叶胸膜下微小结节,建议随访复查;双侧锁骨上及腋窝淋巴结肿大,腋窝、腹膜后淋巴结增多、肿大,符合淋巴瘤;脾脏密度不均,内见低密度灶,淋巴瘤可能。腹部 CT
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