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全膝关节.ppt

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风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春,骨关节炎 Osteoarthritis OA,骨关节病(Osteoarthritis OA),中年以后的慢性、变性性关节疾病 多累及负重关节 临床特点:关节疼痛、变形和活动受限,OA 的临床特点,疼痛因体重增加和活动加重休息可以改善受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节,病理变化,软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成,流行病学,OA呈世界性分布,是最常见的关节炎 美国人口的15%(4000万)患关节炎,其中OA占43%(1600万) 因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当(占退休人数的5%),骨关节炎的流行病学,地点 普查人数 骨关节炎发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7%78.5%(60岁以上),年龄,Felson 报告:70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0%和11.2%,放射学上可证实的膝OA为27.4%和43.7% Butter报告:44岁以下、45-59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6%、42.0%,职业,矿工: 髋和脊柱 拳击手:掌指关节 芭蕾舞演员:踝关节 篮球运动员:膝关节,区域、生活方式,中国的北方比南方的发病率明显高 旧中国的OA发病率明显低,分析原因与低糖饮食有关,,,性别50岁以后女性患者明显多于男性,肥胖,据报道肥胖患者的OA发病率为12%~43% 37岁时超重20%的男性,OA的发生率增加1.5倍,女性则增加2.1倍,,其他的因素如遗传等,骨关节炎的软骨改变,一、形态改变失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘,二、生化改变 水份含量明显减少 I型胶原蛋白增多 胶原纤维变小,排列松弛紊乱 蛋白聚糖含量减少 透明质酸成分减少 硫酸角质素含量增加,而4-硫酸软骨素减少,骨关节炎的软骨改变,三、代谢改变 软骨自身的酶合成和释放增加 溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白,裂解透明质酸和6-硫酸软骨素,骨关节炎的软骨改变,实验室检查,一般情况下正常 严重患者:C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h,治 疗,强调个体化非药物性:病人教育理疗职业治疗药物外科治疗,目 的,控制疼痛改善功能提高与生命相关的健康质量避免治疗中的不良反应,非药物治疗,教育:病人、家庭成员、朋友、其他相关成员,直接间接获得社会的支持,减体重(如果超重)平均减体重 3.9kg 症状明显改 有氧运动计划,理(体)疗和职业治疗,根据肌肉力量、关节稳定性、关节的活动性膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍废用性萎缩,膝 OA 发展的危险因素,运动的范围肌肉力量的运动运动的辅助工具护膝适当的鞋和侧高的鞋垫手杖关节保护日常生活辅助工具,药物治疗,骨关节炎的药物治疗,1. 口服药物- 对乙酰氨基酚- 选择性 COX-2 抑制剂- 传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子泵抑制剂- 非乙酰水盐酸药物- 其他单纯镇痛剂- 曲马多- 鸦片类,2. 关节腔内给药- 皮质激素- 透明质酸 3. 外用药- 辣椒素- 甲基水杨酸盐,轻中度:扑热息痛,与NSAIDs 作用相同,每日剂量 ≤4g 否则不良反应增加,延长法华令的半衰期凝血酶原时间延长肝病患者要慎用中末期肾病有很弱的相关性,严重痛,NSAIDs 优于扑热息痛:痛和功能 (布洛芬、双氨酚酸),上消化道不良事件的危险因素,≥ 65 岁相关的疾病状况口服糖皮质激素消化性溃疡病史上消化道出血史抗凝药,关节腔注射,透明质酸FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗无反应的膝 OA机制:抑制炎性介质——细胞因子,前列腺素刺激软骨基质的合成抑制软骨变性直接保护作用,作 用,痛缓解好于安慰剂相当或好于关节内注射糖皮质激素起效慢于糖皮质激素持续作用常与糖皮激素,指 征,非药物治疗无效扑热息痛、NSAIDs 一般镇痛药无效或上述药有禁忌证,不良反应,注射部位轻——中度痛注射后关节轻度——显著痛或肿,糖皮质激素,适 应 证:膝 OA 急性膝关节痛关节渗出的局部炎性征象关节痛、肿并抽关节液后作 用:缓解痛、肿增强股四头肌力量不良反应:由于药物结晶轻度滑膜炎注射感染,曲玛多,已被 FDA 批准用于中重度痛用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证有肾功受损无效者,强中枢镇痛药(结合扑热息痛),曲玛多无效不能耐受1/3恶心、呕吐、头晕、便秘,NSAIDs 的用药原则,NSAID + 辅助措施减少 NSAID
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