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硬膜外麻醉我的讲课.ppt

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硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia学生: 导师:,教学要求:,掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉常见并发症及其防治。 熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。 了解 小儿硬膜外阻滞骶管阻滞的方法及注意事项,教学内容:,七、硬膜外麻醉的并发症,五、硬膜外麻醉的临床应用,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,三、穿刺术,一、概述,二、解剖,六、硬膜外麻醉的影响,一、概述,定义 硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙,阻滞脊神经根部,使其支配的区域产生暂时性麻痹,称为硬膜外间隙阻滞麻醉,简称硬膜外麻醉。,一、概述,方法,单次法,连续法,一、概述,,高位C5~T6,中位T6~T12,低位T12 ~ L5,骶管骶裂孔,分类,,,,,,,,一、概述,局麻药作用的途径:①椎旁阻滞 ②经根蛛网膜绒毛阻滞 ③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻,一、概述,神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反,一、概述,影响局麻药扩散因素: 1. 局麻药容量和浓度:质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄: 4~20y 6. 妊娠: 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化:神经元↓ 基质↓ 8. 其他:脱水 休克 恶液质,二、解剖,椎管的解剖颈椎(7节) :水平,正中直入. 胸椎(12节):T4-T12棘突叠瓦状排列,与椎体呈锐角,故针干要向尾椎方向斜45o~60o 腰椎(5节):平行,垂直易刺入 骶骨:5个融合而成,骶裂孔是硬膜外间隙终点,二、解剖,椎管外软组织黄韧带:宽韧厚,刺破突破感棘间韧带:薄棘上韧带:C7~骶骨,质坚实,老年人钙化硬如骨质,可用旁入法,二、解剖,脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。新生儿脊髓终于L3下缘,成人终于L1~L2。 血运丰富,含椎动脉(脊髓前、后动脉)和根动脉脊神经有31对(颈8胸12腰5骶5尾1)神经纤维分Aα(运动)Aβ(轻触、压力、痛感) Aγ(肌梭本体感觉)Aδ(痛、温感)B(交感神经节前纤维)C(无髓鞘,痛感、压力感)局麻药先阻滞直径细的神经纤维,如B(传递交感神经冲动)和C(传递刺痛)A纤维有一定抗拒,二、解剖,脊髓从内至外三层被膜,分别为软膜、蛛网膜和硬膜。 软膜:含稠密血管分支(又称血管膜) 蛛网膜:薄,与硬膜间有硬膜下间隙, 与软膜间有蛛网膜下腔。 硬膜:致密,血供少,刺破需长时间愈合。 厚度:颈胸腰骶,二、解剖,二、解剖,胎儿3个月时脊髓与椎管等长,以后椎管生长较快,新生儿脊髓终于L3下缘,成人终于L1~L2。 由于不等速生长,腰骶神经根需斜行才达到相应椎间孔,长的下行神经根形成马尾,上段胸N根斜行,颈段几乎平行. 一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段,上胸段差2个节段,下胸段差3个节段,腰骶段则差4~5个节段,二、解剖,,三、穿刺术,,体位,体位: 侧卧位,脊背部近手术台边缘,并与地面垂直,头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。定位: 髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或3~4腰椎间隙。其他体表定位标志: C7 T3 T7,穿刺点的选择一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙,三、穿刺术,三、穿刺术,1. 直入法:穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻醉后,左手拇指固定皮肤,破皮后右手持穿刺针刺入,经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针,继续前行遇黄韧带感阻力增加,一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。※穿刺点:横向—脊柱正中矢装线纵向—近下棘突上缘,三、穿刺术,2. 侧入法:穿刺点离中线旁开1.5cm进针。穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺入,其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带,适用韧带钙化老年人或肥胖病人。,三、穿刺术,,,,直入法,,,,穿刺法,侧入法,三、穿刺术,进入硬膜外间隙的确定方法,,阻力突然消失,阻 力 逐 渐 增 大,皮肤,皮下组织,棘上韧带,黄韧带,棘间韧带,,推动注射器时有弹回的阻力感,空气泡被压缩,,硬膜外腔,蛛网膜下腔,,硬 脊 膜,落空感,推动注射器时阻力消失,空气泡不被压缩,回抽无脑脊液,,,,,,负压现象,玻管负压,悬滴试验,部位:负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98%;腰部次之,为88.3%;骶管不出现负压 大小:颈部-2--6cmH20,胸部-2--9cmH20,腰部+2--6cmH20,硬膜外间隙的压力,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,,头侧置管,误入椎间孔,尾侧置管,偏于一侧,,导管的 位置与方向,,·是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。量大--阻滞范围广是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度高—阻滞更完全,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,浓度,容量,局麻药的容量和浓度,,,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,,局,麻,药,注,射,的,速,度,快速推注利于局麻药扩散,可获得较为宽广的阻滞平面,注射速度过快,增加血管对局麻药吸收量,阻滞的神经节段增加有限,,,注射过快 眩晕不适注射药液速度以 0.5ml/s为好,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,,硬膜外间隙注入药物, 其扩散很少受体位的影响,体位,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,,病人因素,五、硬膜外麻醉的临床应用,,适应症 禁忌症,适应症:下腹部、盆部、肛门与会阴、下肢手术,绝对禁忌证:严重休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹内压较高、凝血机 制异常,相对禁忌证:严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难,五、硬膜外麻醉的临床应用,——麻醉前准备 麻醉前访视:⑴ 禁忌证?⑵ 何种脊麻?局麻药?体位?穿刺点?⑶ 麻醉过程可能出现的问题? 术前用药:,镇静,抗胆碱,五、硬膜外麻醉的临床应用,——麻醉前准备,五、硬膜外麻醉的临床应用,——常用局麻药的特点,五、硬膜外麻醉的临床应用,,局麻药中加用肾上腺素,局麻药浓度的选择,局麻药的混合使用,——应用局麻药的注意事项,,已不主张,,最低有效浓度和剂量,单一为好,五、硬膜外麻醉的临床应用,——注药方法 试验剂量:3-5ml 注入试验剂量后5-10min,如无蛛网膜下隙阻滞征象,可每隔5min注入3-5ml麻药,直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量 术中病人由无痛转而出现痛感,肌肉由松弛转为紧张,应考虑局麻药的阻滞作用开始减退,此时若血压稳定,可追加维持量,一般为首次总量的1/2— 1/3,五、硬膜外麻醉的临床应用,——试验剂量的目的确定是否进入蛛网膜下隙 确定是否进入血管 确定患者对该局麻药的耐受性 确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因,硬膜外 穿刺失败,达不到手术 要求,五、硬膜外麻醉的临床应用,——失败原因 达不到手术要求①穿刺点离手术部位太远②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连,五、硬膜外麻醉的临床应用,——失败原因 阻滞不完全①麻醉药的浓度和容量不足②导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入,五、硬膜外麻醉的临床应用,——失败原因 完全无效①导管脱出或误人静脉②导管扭折或被血块堵塞③硬膜外穿刺失败,五、硬膜外麻醉的临床应用,——硬膜外麻醉期间病人的管理硬膜外隙注入局麻药5~10分钟内,穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感觉迟钝,20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围,常见生理扰乱,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,六、硬膜外麻醉的影响(一),1.CNS的影响: 直接: ①一过性脑脊液压↑,注药过快a a头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥 ③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值(10μg/ml) 间接:阻滞后低血压引起,六、硬膜外麻醉的影响(二),2.心血管系统的影响 ⑴ 神经性因素 ① 阻滞交感神经传出纤维 a 血管扩张 ② 平面高于T4 a 心交感神经纤维麻痹a 心率↓,心脏射血力↓,六、硬膜外麻醉的影响(二),⑵ 药理性因素①局麻药a抑制平滑肌 阻滞β受体aCO↓②肾上腺素a兴奋β受体aCO↑ ⑶ 局部因素注药过快 a 脑脊液压↑ a血管张力及CO 反射性↑,六、硬膜外麻醉的影响(三),3. 呼吸系统的影响 ⑴ 阻滞平面 ⑵ 局麻药种类、浓度 ⑶ 老年、体弱、过度肥胖 ⑷ 其他:药物、手术操作、体位,六、硬膜外麻醉的影响(四),4. 内脏的影响(血压)当血压降低至 60~70mmHg,肝血流减少26% 5. 肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢,六、硬膜外麻醉的影响(四),硬膜外麻醉术中管理: 1. 血压下降 快速输液与给予麻黄碱 2. 呼吸抑制:肋间肌、膈肌抑制穿刺点在颈、上胸部:小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻,七、硬膜外麻醉的并发症,,,,穿破硬膜,误入血管,空气栓塞,穿破胸膜或后腹膜,导管折断,,感染,硬膜外血肿,脊神经或脊髓损伤,异常广泛阻滞,全脊麻,并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,——1,穿破硬膜原因预防 穿破后处理,,操作因素,病人因素,,,初学者,硬膜菲薄,麻痹大意,用具不合适,钙 化,小 儿,脊柱畸形,多次穿刺,,改麻醉方式,,—2,穿刺针或导管误入血管发生率0.2%~2.8%,尤其是足月妊娠 预防:,七、硬膜外麻醉的并发症,,注药前应回抽,导管前端不要过于尖锐,常规注入试验量,,-—3,空气栓塞 原因:血管破裂 处理:一旦诊断为静脉气栓,应置病人于头低左侧卧位,不仅可防止气栓上行入脑,还可使气栓停留在右心房被心搏击碎,避免形成气团阻塞 ——穿破胸膜或后腹膜,七、硬膜外麻醉的并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,—4,导管折断原因处理 切开取出,中途 退出,质地 不良,留置时 间太长,困难 拔管,折叠 打结,,,,,——5,全脊麻原因:穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现临床表现:痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止处理:呼吸循环功能支持预防,七、硬膜外麻醉的并发症,预防穿破硬脊膜,试验量,,七、硬膜外麻醉的并发症,——6,异常广泛阻滞特点 阻滞范围广但呈节段性,多在注入首次剂量20~30分钟。临床表现 胸闷,呼吸困难,呼吸停止,血压下降或变化不明显处理:呼吸循环功能支持,,——7,脊神经根或脊髓损伤原因临床表现预防:预防脊髓损伤后果严重,应强调以预防为主,腰2以上穿刺尤应谨慎小心,遇异感或疼痛,应退针观察,改变麻醉方式,七、硬膜外麻醉的并发症,,神经根损伤,脊髓损伤,,——8,硬膜外血肿发生率 0.0013~0.006%原因 穿刺针或导管损伤临床表现 背痛,短时间内出现肌无力及括约肌障碍、截瘫预后 8小时内手术效果好预防 严格适应症,操作轻柔、规范,七、硬膜外麻醉的并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,——9,硬膜外血肿,七、硬膜外麻醉的并发症,—10,感染 穿刺点皮肤感染硬膜外间隙感染蛛网膜下隙感染,问题,硬膜外导管断管的原因? 病人,男,32岁,体重80Kg,慢性阑尾炎急性发作3天,血压120/75mmHg,心率70次/分,拟行阑尾切除术。1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药?2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡,首先想到的直接原因?如何处理?3.如处理阑尾时病人主诉恶心,胃痛,血压90/35mmHg,心率52次/分,首先考虑原因?如何处理?,,,谢谢!,The end,
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