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护士变更体检表.doc

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附件 2:护士执业注册健康体检表体检医院名称: 体检日期: 年 月 日注: 1、体检医院为二级以上综合医院。姓名 性别 出生日期身份证号工作单位出生地 民族 婚否既往病史家族史近期二寸免冠正面半身彩色照片身高 厘米 体重 千克 (盖体检医院公章)裸眼视力矫正视力眼 疾左 右眼色 觉医师意见:签名:年 月 日听 力耳 疾鼻及鼻窦左 右嗅 觉咽耳鼻咽喉喉医师意见:签名:年 月 日粘 膜牙及牙龈口腔舌医师意见:签名:年 月 日呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块内科其 他医师意见:签名:年 月 日皮肤 淋巴结头、颈 甲状腺脊柱 四肢肛门 生殖器外科其他医师意见:签名:年 月 日胸透或胸 X片 签名:心电图 签名:肝功能 签名:血常规 签名:辅助检查 附报告单尿常规 签名:体 检 结 果结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果):1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病:①心血管病;②脑血管病;③慢性呼吸系统病;④慢性消化系统病;⑤慢性肾炎;⑥结核病;⑦糖尿病;⑧其它慢性病(具体):※如属上述结果第 6、7、8 项之一者,请具体说明:(体检医院盖章)主检医师签名: 年 月 日用 人 单 位 意 见(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)盖 章负责人签名: 年 月 日2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。3、X 线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在 A4 纸上。4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用 A4 纸双面印制。
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