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护理查房模板.doc

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2013 年护理查房与业务学习检查存在问题各科室护理查房与业务共同存在的问题为格式,字体,间距书写不规范。护理查房内容过于简单,未能达到学习或解决问题的目的。护理查房相关知识,护理措施等未结合病人的护理问题提出具体护理措施,趋向于大篇幅的复制课本上的护理常规。多数科室护士长不重视,只安排一个人完成,且对整个查房内容不予修改及指导,在护理查房过程中基本上仅承担了“主持人”的角色,而没有在整个护理查房过程中起到引导或总结问题的作用。业务学习未达到学习目的,介绍的内容过于简单。很多科室安排低年资护士讲课,低年资护士讲解不能达到向科室护理人员传达新知识,新技术的目的。建议:1、护士长需在护理查房开始之前讲明为什么选择这个病人---是本科室病重疑难病例,还是开展新技术,新业务的病人。2、护理查房选择护理查房过程中所提到的护理措施,针对此病人存在的护理问题分析并提出具体措施。3、护理查房开始时护士长要有解释选择此病人的原因,查房过程中要有引导,查房结束时要有总结并说明通过此次查房学习到的内容知识等。Comment [c1]: 新业务,新技术Comment [c2]: 病人情况特殊Comment [c3]: 为什么我们选择这个病人作为我们护理查房的病例护理查房模板第一部分:患者基本资料第二部分:护理诊断第三部分:护理措施第四部分:讨论---此患者目前存在的护理难点第五部分:结论举例护士长:前天,我们病房 13床孙 XX植入了 DDD型双腔起搏器。而且这次植入的起搏器采取的比较难已放置的右室间隔部位起搏。而且这个病人年纪比较小,对起搏器的要求比较高,所以今天我们针对 13床孙 XX的病情及治疗情况做一次护理查房,了解一下目前面对这类病人时的护理困惑。首先,请责任护士 S介绍一下这位患者的基本情况。S:首先,我介绍一下这位患者的基本临床资料:患者,男性,24 岁。以查体发现房室传导阻滞 2天入院。患者 2天前查体行心电图检查发现“Ⅲ度房室传导阻滞”,诉查体后偶感左侧胸部不适,伴轻微左肩疼痛,每次持续几分钟,与休息及活动无明显相关,未行特殊治疗,今为进一步明确诊治来我院就诊,门诊以“Ⅲ度房室传导阻滞”收入病房。入院检查:T:35.8 HR:35次/分(律不齐 ) BP:120/65mmhg入院心电图:Ⅲ度房室传导阻滞,其余检查结果正常。入院五项、血常规、血生化、甲功三项、大小便常规、尿肾功、血沉、肌钙蛋白I、BNP、CRP均未见明显异常。心脏彩超示LVEF 60%,左室扩大(58mm),二、三尖瓣轻度返流。胸片未见明显异常。考虑后天心肌炎导致的房室传导阻滞可能性大,征求家属同意后择期行永久性起搏器植入。护士长:请L护士说一下这个病人可能存在的护理问题。L: 这个病人存在的最重要的护理问题也是护理人员最需要注意的问题是该病人潜在的晕厥,猝死。Comment [c4]: 关注重点问题 ---晕厥猝死Comment [c5]: 护士长在此病例中自己的判断与发现的问题可能存在的其他护理问题为: 1、活动无耐力:与心律失常引起心输出量降低有关。 2、有受伤的危险:与严重心律失常导致晕厥有关。3、焦虑:与慢性病迁延不愈导致病人紧张不安有关. 护士长:好的,请问责任护士 S有什么需要补充或解释的么?S:L已经对患者刚入院时的基本护理问题概括的很全面,特别是病人晕厥猝死的问题,作为护理人员应该注意巡视,尽量让病人休息为主,下床活动时要注意家属陪伴。护士长:S 说的很好,我几次观察此病例发现,患者自己的焦虑状况虽然不是很严重,但是其家人,父母表现的很明显,作为患者社会支持的作重要的部分,护理人员也应该尽早尽力采取一些护理措施缓解患者家人的焦虑状况,以防对患者形成不好的影响。护士长:现在请 J 护士说说对此病人的病情观察方面我们需要注意些什么?J:我们需要注意以下几方面: 1.观察心慌,胸闷,乏力,气短头晕,晕厥等症状有无好转或恶化; 2.神志变化,生命体征,心率和心律的变化; 3.病情变化时及时描记心电图; 4.持续心电监护,及时发现严重心律失常:频发多源性早博,R-on-T 现象,室速,室颤,二度 II型及三度房室传导阻滞。 护士长:请责任护士 S讲解一下在病人病情观察方面你具体做了些什么?S:患者入院以后,立即给予心电监护,护理人员严密观察患者是否有心慌,胸闷,乏力,气短头晕,晕厥等症状。监测患者有无好转或恶化护士既可以监测监测患者的生命体征,心率和心律的变化。 、患者自入院以来,心电监护持续呈三度房室传导阻滞,患者入院完善动态心电图检查,结果报危急值1.窦性心律+异位心律,平均心率34次/ 分,最低心率28次/分,2.结性逸搏心律,3.Ⅲ度房室传导阻滞, 4.偶发室性早搏(可见多源) 。但患者无自觉不适症状。护士长:请 G护士讲解一下除了病情观
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