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护 理 查 房 记 录.doc

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护 理 查 房 记 录时间:2013、10、16 主持人:护理部谢主任、责任护士:李娜参加人员:张艳梅、魏燕、段桂艳、杨丽丹、李云燕、李倩楠、杨江题目:肛瘘(一)、责任护士汇报简要病史:8 床,女,43 岁。患者 3 周前无明显诱因出现肛周溃口、反复流脓。并 伴有排便时剧痛,来院诊治。门诊初步诊断“肛瘘、肛乳头瘤、肛裂”。于 2013 年 10 月 2 日收入我院,患病入院以来神志清,精神可,饮食睡眠可,大小便正常,提问近期无明显变化。于 2013 年 10 月 3 日在骶麻下行肛瘘切除术,肛乳头瘤切除术。(二)、辅助检查:血常规(-)尿常规(-)HBV 、Ag(-) 抗-Hcv (-)RPR(-)心电图:窦性 心律(三)、一般检查:生命体征:T:36.5 P:80 次/分 R:20 次/分BR:120/80mmhg,发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无颈静脉怒张, 搏动无异常,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音,双侧胸部对称,呼吸运动对称,无胸膜摩擦音,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹部平软,未触及包块,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及触,脊柱、四肢及关节无畸形,神经系统未查。(四)、 护士长讲:存在的护理问题:1、焦虑:与患疾病担心手术预后不良有关。①护理措施:热情接待病人,将病人安置在环境安静,整洁的病室内,利于休息。安慰病人为病人介绍病区,熟悉病室环境,消除其紧张情绪,缓解内心压力。为病人讲解肛瘘手术内容术前准备和需要配合的事项,打消其对手术 的惧。②评价:患者能放松心情,稳定情绪。 2、自我形象紊乱:与患者羞怯,病变部位较为隐私有关。①护理措施:护理操作过程中,对病人的隐私部位遮挡。尊重病人的自尊心。用文明的语言,与病人进行广泛的交谈,增强病 人的信心,重视社会支持系统,与其家属沟通,鼓励病人树立健康的心态积极面对疾病。②评价:患者积极接受和配合各项检查、治疗。3 、知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关。①护理措施:耐心为病人讲解病情,提供与疾病相关治疗和护理知识,使病人对自 身疾病有一个总体了解。②评价:患者能够了解自身疾病情况。4 、营养失调:与患者为减少排便摄入不足有关。①护理措施:应为指导病人养成良好的正确饮食习惯,进食高蛋白质、高维生素的 低脂肪的易消化食物。防止便秘和腹泻。禁食辛辣刺激食物,使病人了解惧怕疼痛和排便,对疾病的康复没有积极的帮助。②评价:患者能够按照责任护士的指导,戒烟酒,正常饮食。5、皮肤完整性受损:与肛瘘流脓流便,刺激肛周皮肤有关①护理措施:观察肛周脓液的量,色,气味,肛门疼痛瘙痒的程度,及有无发热。 指导病人建立良好的排便习惯,每次便后温水洗净肛门处,或用温水坐浴,清洁肛门。肛周皮肤红肿可涂 2%黄连素软膏,保持肛周皮肤清洁干燥。②评价:患者肛周瘙痒、疼痛减轻。6、潜在并发症:感染、出血①护理措施:患病部位反复污染易受感染,应遵医嘱每日抗炎。②评价:患者感染部位局限。7、尿潴留:与术后麻醉有关。① 护理措施:术后小便前控制饮水量,待小便排出后恢复正常饮水,发生尿潴留应听流水声、轻柔小腹,或用热水袋热敷刺激小便排除。如不缓解,应遵医嘱行导尿术。②评价:经热敷后患者顺利排除小便。护理部主任:问题:一肛瘘的发病原因?肛瘘的主要原因为污染粪便滞留肛隐窝产生肛腺炎引起,还包括直肠肛门损伤,肛门裂、反复感染,会阴部手术,结核,溃疡性大肠炎,克罗恩病伴发肛瘘。直肠肛管癌症波及深部并发肛瘘,血性感染。二、肛瘘的护理要点是什么?1、按肛肠科一般护理常规执行①疼痛剧烈时,卧床休息②病情观察做好护理记录 ③观察肛周流出脓液的量,颜色,气味肛门疼痛瘙痒以及有无发热等。④观察肛门括约肌功能,有无大小便失禁现象⑤护理:术后止血止疼消炎营养治疗,根据辨证分型选用中药。⑥大便后用中药熏洗,活血止疼。换药手术切口红光照射一次/日。2、饮食护理:1)禁食辛辣刺激食物2)宜食西瓜绿豆赤小豆等清热利湿3)并发症:肛门狭窄,肛门失禁4) 术后观察排便情况,若排便困难,大便变细可能肛门狭窄,应早期进行扩肛治疗,若排便次数多,不能控制考虑肛门失禁,及时报告医生,术后 3 日指导病人提肛运动。
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