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护理专科毕业作业样板.doc

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“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业(专科)毕业作业作 业 题 目 多发腔隙性脑梗塞患者的护理计划 姓 名 学 号 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2012 年 4月 分 校 甘肃电大白银分校 二 护理计划评分标准学校名称: 白银分校 学号:1062001452190 姓名:周尼评 分 项 目 要 求 满分 实际得分一般资料 每缺一项扣 0.5 分 5 分二、病人健康状况和问题(一)入院原因和经过(二)现在身体状况(三)既往身体状况(四)心理社会状况叙述完整,条理清楚用词恰当,叙述全面内容完整,真实可行能反映病人真实状况5 分5 分5 分5 分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全,书写规范 15 分四、体格检查(主要阳性体征) 内容详实,陈述规范 10 分五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语, 10 分六、护理计划单 命名准确,排序合理措施得当,叙述规范20 分七、护理记录 反映病情的进展与转归 10 分八、出院指导 内容具体,条理清楚 5 分病历评分九、病历书写 语言简练,字迹清楚项目齐全,记录完整5 分总分 100指导老师评语护理计划总体书写很好,但从写作中反映出作者对护理目标中时间状语的意义尚不清楚,目标制定中缺少时间状语,且护理评价亦缺少时间,使护理措施的效果不易评价。请以后注意。见习报告选择病例不符合要求,但书写内容充实。建议成绩分指导教师签名: 张玉花 总分: 日期:2012-4-4科别:*病室:*:4 病案号:* 入院时间:*一.一般资料姓名: 性别:* 年龄:* 民族:* 籍 贯:* 婚姻:* 职业:* 信仰:* 文化程度:* 资料来源:*入院方式:门诊 可靠程度:* 病例记录日期:*年*月*日入院诊断:*二.病人健康状况和问题(一)入院原因和经过1. 主诉:*2.现病史:……(二)现在身体状况1.饮食情况:正常。2.饮水情况:正常。3.大便情况:正常。4.小便情况:正常。5.睡眠情况:尚可。6.自理程度:完全自理。(三)既往身体状况1. 既往史:……2、家族史:……3、过敏史:……4、婚育史:……5、 个人史:……6、嗜好……(四)心理社会状况1.人格类型:(请在相应的选项上划“√” )独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向2.精神情绪状态:……3.对疾病和健康的认识:尚可。4.医疗费用支付形式:医保。5.主要药物治疗(原则与药物名称):(1)血塞通:扩血管(2)马来酸桂派奇特:扩血管改善微循环。三. 体格检查(主要阳性体征)……四.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查实验室及辅助检查:1、头颅 MRI:1.多发腔隙性脑梗塞;2.两额硬膜下积液;3.右侧下鼻甲肥大。2、腹部 B 超:1.前列腺增生;2.膀胱残尿量约 57mL。3、血常规:WBC 9.5×109/L,LPR 10.9%,MPR 2.4%,GPR 86.7%,RBC 5.2×1012/L,HGB168g/L,HCT 40.3% ,PLT 129×10 9/L。4、生化全项回报:CO 2 33 mmol/L,K 5.4 mmol/L,Na 144mmol/L,Cl 108mmol/L,TCa 2.20mmol/L,iCa 1.10mmol/L,pH 7.39。HbsAg 阴性, BUN5.47mmol/L,Cr 139umol/L,BUN/Cr 0.05。GLU 4.17mmol/L。5、心电图示:1)窦性心率;五.目前主要治疗及护理治疗:给予 1)低盐低脂饮食 2)改善微循环 3)扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。护理:给予一级护理,改善微循环扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。六.护理计划单日期 护理诊断与相关因素诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名3-033-03一、生活自理缺陷:与偏瘫、体力不支,虚弱、有关二、肢体活动障碍:与偏瘫、神经肌肉障碍有关1、不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、沐浴、等。2、依赖心理增强。3、视力障碍,感知障碍。病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失。1 病人卧床感到清洁舒适,生活需要得到满足。2 病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3 病人恢复到原来的日常生活自理水平。1 病人卧床期间生活需要得到满足。2 病人在帮助下可以进行活动,如穿衣等。……1.……1.……1.……1.……病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适。病人自理能力是否得到提高,能进行哪些自理活动。病人能否完全恢复日常生活自理能力。病人进行日常生活活动的能力提高。病人肢
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