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护理体查.doc

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护理体查一般状态检查(一)全身一般状况一) 生命体征 1.体温 测量体温是护理体检的重要内容之一。腋测法正常体温为 36~37.3℃,若体温在这个范围之外,即为体温异常。(1)体温高于 37.5℃称为发热,见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏等。(2)体温低于 35℃称体温过低,见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等;• 2.脉搏 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。正常成人脉率 60~100 次/分,平均 72 次/分,节律较规则,有力。常见异常脉搏及其临床意义如下: • (1)速脉:指脉率100 次/分。见于情绪激动、剧烈体力活动时;也为发热、甲状腺功能亢进、休克等病人的表现之一。一般体温升高 1℃,脉搏约增加 10 次/分。• (2)缓脉:指脉率24 次/分,称为呼吸增快,见于发热、甲状腺功能亢进、心肺疾患的病人。呼吸次数40mmHg 为脉压增大,见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。脉压30mmHg 为脉压减小,主要见于主动脉狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等病人。5.意识状态根据意识障碍的程度可分为:(1)嗜睡:病人处于病理性的睡眠状态,可被唤醒,醒后尚能保持短时问的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除,则又迅速入睡。(2)意识模糊:有定向障碍,思维和语言也不连贯,对周围环境的理解和判断失常,另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊,伴有知觉障碍,称为谵妄,表现为感觉错乱,乱语躁动。(3)昏睡:近似于人事不省的意识障碍,病人处于熟睡状态,不易唤醒,虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒,但很快再入睡,醒时答话含糊或答非所问。4)昏迷:①浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光等刺激无反应,但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。②深昏迷:意识全部丧失,对强烈刺激也全无反应,瞳孔散大,所有反射均消失,全身肌肉松弛,呼吸不规则,血压可能下降,大小便失禁或潴留。6.面容和表情:(1)急性病容:病人面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。见于急性感染性疾病。(2)慢性病容:病人面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病。(3)病危面容:病人面容枯槁,面色灰白或发绀,表情淡漠,眼眶凹陷,目光无神,皮肤湿冷,甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。(4)二尖瓣面容:两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。(5)甲状腺功能亢进面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光闪烁、表情兴奋激动易变。(6)满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。(7)肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。7.营养状态营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、不良 2 个等级。8.体位:9.四肢、脊柱与步态1)远端指(趾)节呈杵状膨大成为杵状指,多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病2)小脑疾病时呈醉酒步态;3)震颤麻痹症患者呈慌张步态。(二)皮肤黏膜检查1.颜色(1)苍白。(2)发红。(3)发绀:皮肤黏膜出现青紫色,是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过 50g/L,而引起。易在舌、唇、耳廓、面颊、肢端出现,多见于先天性心脏病、心肺功能不全和某些中毒的患者。严重贫血患者如血红蛋白量少于 50g/L 时,即使全部血红蛋白处于还原状态,也不出现发绀。(4)黄染:1)这是由于血液中的胆红素浓度过高超过 34.2 微 mol/L,渗入皮肤和黏膜而使其发黄。见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病。2)过多食用胡萝卜、南瓜、柑橘等,可使胡萝卜素在血中含量增多,而使皮肤黄染,但黄染部位多在手掌、足底皮肤,而不在巩膜和口腔黏膜。(5)色素沉着:可见于慢性肾上腺皮质功能减退及肝硬化等。2.皮疹3.紫癜①直径不超过 2mm 者称瘀点(出血点) ;②直径在 3~5mm 之间称紫癜;③直径在 5mm 以上者称瘀斑;④片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤黏膜下出血常见于血液病,其次为重症感染、某些血管损害的疾病、工业毒物或药物中毒等。4.蜘蛛痣其产生与肝脏对体内雌激素灭能减弱有关。常见于慢性肝病患者,也可见于健康的妊娠期妇女。5.弹性:见于严重脱水,老年人皮肤亦常松弛,弹性减退。发热时皮肤弹性可增加。6.湿度:出汗增多见于结核病、风湿热、休克等。如出汗发生于夜间熟睡后,称为夜间盗汗;皮肤干燥无汗可见于脱水、黏液性水肿、维生素 A 缺乏等。(三)淋
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