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护理记录书写.doc

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护理记录书写实地训练班(三)沈阳市第五人民医院 王璐学习内容医嘱相关知识 体温单相关知识危重患者护理记录书写要求一、医嘱相关知识何谓医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,医嘱内容及起始,停止时间由医师书写。取消医嘱如何表示医嘱取消时,应当由医生用红色墨水笔,在执行时间栏内标注“取消” 字样,并由下达或取消该医嘱的医生签名, 无需签名。执行医嘱签名时注意的问题 1执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时,执行 可在第一项及最后一项医嘱栏内签全名,并签署具体执行时间,其间可用“ 、、” 代替。执行医嘱签名时注意的问题 2医嘱由医护配合共同完成的:在医嘱单上签名,在记录中记为:于 15:20 配合医生予气管切开药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录凡需做药物过敏试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面画兰色“()” 。试敏后由操作者等两人判定结果结果用红色“+、-”号记录在“()” 中,两人笔签全名。表示方法:协助判断者/操作者。临时医嘱规范样例二、体温单相关知识体温单楣栏部分书写要求 1用蓝黑墨水笔逐项填写齐全,入院时间以火车时间表示,年龄以周岁计算,婴儿以足月计算,性别表示方法用“ ”;体温单楣栏部分书写要求 2体温单需要更改诊断时,原诊断加括号,更改后的诊断写在括号后面,例:(待查)肝脓肿,换体温单时,括号部分不填写。体温单表格上部书写要求 1第一页第一格要填写月、日,以对角线表示,如:日/月,其余只写日数,跨月时填写月、日,跨年时填写年、月、日,如:日/月- 年,住院日数按顺序依次填写;体温单表格上部书写要求 2手术或分娩,于术日用红墨水笔在“手术(分娩)后日期 ”栏填写“手术” 或“分娩” 字样,次日为第一日。如二次手术,于术日用红墨水笔在“手术(分娩)后日期 ”栏填写“手术(2 )”字样,以后依次填写至术后 14 天止(特殊手术例外)。测量体温时患者不在,在体温单上如何体现应告知住院患者每日护理活动的时间安排;测量体温时患者不在,不久后返回, 要予以补测;患者未返回,要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院” 字样。何谓危重患者护理记录单指 根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。三、危重患者护理记录如何确定书写何种记录单特级护理的患者;一级护理并有危重医嘱的患者以上情况书写危重护理记录单,其他情况书写一般患者护理记录单。危重患者护理记录书写原则根据相应专科的护理特点书写,记录时间应具体到分钟。如因抢救需补记,应 6 小时内据实补记。实入量栏应记录的内容患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内。出量栏应记录的内容患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等,并将颜色、异常气味、性状、次数记录于病情观察栏内。给液量与实入量的记录方法记录给液量时写每种液体的名称,记录实入量时可简写为××组。给液量与实入量的记录方法危重患者输液、给药的记录方法 1所有用药均应记录在出入量栏内;药物的用法、效果记录在病情记录栏内。输入液体余量的记录方法只有一组液体,可记录为“液体余量×× ml”。如为两组液体,应分别记录液体组的主要药名。如何对输液液体进行 记录凡连续输液,而当班未能结束时,为使入量准确,要记录本班的实际入量及继续给液量。如何书写液体出入量汇总记录1液体出入总量每 24 小时进行总结,每班小结一次,时间以本班次的工时数为界线;如何书写液体出入量汇总记录2总结时以蓝黑墨水占两格,划二条横线,并在相应栏内书写“××小时出入水量”字样,并在相应栏内书写出入液体的总量;按种类记录在病情栏内。首次护理记录书写 内容及层次(一)首次护理记录应在本班内完成。入院时间、入院方式、诊断;主诉不适症状;生命体征;护理查体获得的阳性体征首次护理记录书写 内容及层次 (二)生活自理情况(包括异常情况和残疾);护理级别;医嘱饮食要求;治疗护理措施实施情况及效果;重要的告知项目、效果。危重患者首次护理记录样例 1于急诊心肺复苏后,19:00 由急诊医生护送,平车推入病房,诊断为 “冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能 IV 级、心肺复苏术后”,右手背留置一套管针,有两组输液,银杏达莫组剩余 510ml,多巴胺组剩余 210ml,均以 20gtt/min 静滴。神志不清,呈浅昏迷状态,双瞳孔等大危重患者首次护理记录样例 2正圆,直径 3.0mm,对光反射灵敏,消瘦,平卧位,特级护理,禁食水,吸氧 3L/min。查心电图,微量血糖 6.8mmol/L,采血查血气分析,予血压监护、心电监护,示:窦律,偶发室早,每分钟 5 个,SpO2 90%。告知家属心电监护、禁食水的意义,已了解。手术患者护理记录的内容方式及术式、清醒时间回病房后情况,如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果及患者自诉的
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