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房室传导阻滞 病历模板.doc

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房室传导阻滞 病历模板.doc
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患者:女 40 岁 于 2010 年 6 月 14 日 14:10 入院主诉:反复胸闷 5+月,晕厥 1 次 一、病例特点1.患者青年女性,病程 5+月;2.患者 5+月前患者反复感冒后出现胸前闷塞感,同时伴乏力,气短及头晕,无胸痛及放射痛,无夜间盗汗、午后低热,无痰血,无头痛、恶心、呕吐,无黑蒙、晕厥,求治于当地医院,诊断为上感,予输液治疗(具体用药不详) ,症状无明显减轻,3 月前晕厥 1 次,几秒钟后自行苏醒,无抽搐、无发热、无呕吐、无偏瘫,无二便失禁,见双下肢水肿,求治于 303 医院,诊断为“窦性心动过缓” ,建议安置起搏器,患者拒绝。给予利尿剂口服,双下肢水肿消退,胸闷症状无缓解。未求系统治疗,求治于我科。3.既往史:否认有高血压、糖尿病史;无慢性风湿病史;否认结核、传染病史。否认药物过敏史;4.查体:血压 80/60mmHg,神清,全身皮肤、巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大,胸廓正常,双肺呼吸音粗,双下肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率均 35 次/分,律齐,各诊区未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩痛,双下肢水肿。5.辅查:心电图示:1、窦性心律(心房率 68 次/分,心室率 35 次/ 分) ;2、二度二型房室传导阻滞;3、完全性右束支传导阻滞;4、高侧壁心肌缺血;5、偶发房早。二、初步诊断、鉴别诊断及诊断依据分析II°AVB 原因(1)原发性心肌病:患者为青年女性,有反复胸闷、气短、头晕症状 5+月,查体心界不扩大,未闻及杂音,双下肢水肿。心电图示:1、窦性心律(心房率 68 次/分,心室率 35次/分) ;2、二度二型房室传导阻滞; 3、完全性右束支传导阻滞;4、高侧壁心肌缺血;5、偶发房早。患者母亲及弟弟均因“心率过慢”安置起搏器,有家族疾病史,故要考虑诊断。需进一步查超声心动图以明确。(2)传导系统退行性变:患者为青年女性,有反复外感病史,胸闷、气短、头晕症状 5+月,晕厥 1 次,查体心界不扩大,未闻及杂音,双下肢水肿。心电图示:1、窦性心律(心房率 68 次/分,心室率 35 次 /分) ;2、二度二型房室传导阻滞; 3、完全性右束支传导阻滞;4、高侧壁心肌缺血;5、偶发房早。三、入院时处理措施1.吸氧、心电监护、卧床休息;2.提升心率:异丙肾上腺素、环磷腺苷、必要时安置临时心脏起搏器;3.升压:生脉注射液;4.床边心电图一次,急抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、凝血机制、血糖、血常规、肌钙蛋白。四、进一步诊疗计划完善相关检查如胸片、超声心动图等检查,进一步评估临床病情,有安置心脏永久起搏器指针时择期行起搏器安置术。临时起搏器记录患者取半卧位,予 2%利多卡因局部麻醉,于左锁骨下静脉穿刺成功建鞘,成功送入电极至右心室,设定临时起搏器频率 70 次/分,起搏电压 5mV,感知电压 3mV,心电监护示起搏器起搏功能良好工作正常。固定鞘管与电极,局部消毒,无菌纱布包扎,手术完毕。术中患者未诉特殊不适。手术医生:
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