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房室传导阻滞.doc

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房室传导阻滞房室传导阻滞(Atrioventricular Block, A-VB) ,又称房室阻滞,是指房室交界区脱离了生理不应期后心房冲动传到心室的过程被延迟、部分被阻断或完全被阻断。房室阻滞可以发生在心房、房室交界区、希氏束、束支等不同的部位,习惯上将房室传导阻滞分为一度、二度、三度。导致房室阻滞的病变常见于各种心肌炎(特别是风湿性心肌炎) 、缺血性心脏病(包括急行心肌梗塞) 、感染性心内膜炎、心肌病、老年性钙化、心脏肿瘤、先天性心脏病、先天性房室传导阻滞、心脏手术、药物(如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等)作用、电解质紊乱等。正常人也可发生房室传导阻滞(文氏莫氏Ⅰ型) ,这与迷走神经张力增高有关。一、诊断[临床表现] 临床表现取决于传导阻滞的程度、部位、以及心室率。1. 一度房室传导阻滞(Ⅰ°A-VB )的病人常无症状。听诊时心率正常,因 P-R 间期延长,第一心音强度减弱。2.二度房室传导阻滞(Ⅱ°A-VB)因可引起心搏脱漏,病人可有心悸感,心率缓慢时可有头昏、乏力、眩晕等表现。听诊时第一心音强度固定。3.三度房室传导阻滞(Ⅲ°A-VB)的症状取决于心室率的快慢及伴随的病变,包括疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心悸、心绞痛、心力衰竭及阿-斯氏综合征等。听诊时心率缓慢规则,多在 35~50 次/min,第一心音的强度经常变化,第二心音可正常或反常分裂。可间或听到心房音及响亮清晰的第一心音(大炮音) 。在心房与心室同时收缩时,颈静脉可出现巨大的 α 波。 [心电图检查] 1.一度房室传导阻滞 (Ⅰ°A-VB) 阻滞部位可以发生在心房、房室交界区、希氏束、左右束支及末梢纤维的传导系统中的任何部位。表现为 P-R 间期延长(0.20S),或 P-R 间期 不同年龄和心率的正常最高值,P 波后的 QRS 波群时间多数正常。若 QRS 波群呈现束支传导阻滞图形,则阻滞多在希氏束-浦肯野氏系统。希氏束电图的特点 希氏束电图上阻滞部位可能在:①心房内阻滞 P-A 间期60ms,而 A-H、H 和 H-V 间期都正常。②房室结传导阻滞 A-H 间期延长,大于 140ms,而P-A 间期和 H-V 间期正常。③希氏束内传导阻滞 H-Hˊ 间期延长,大于 20ms。 ④束支传导阻滞 H-V 间期延长,大于 60ms。⑤混合性传导阻滞 如房内阻滞合并房室结内阻滞或希氏束内阻滞。2. 二度房室传导阻滞(Ⅱ°A-VB) 通常将二度房室阻滞分为莫氏Ⅰ型(MobitzⅠ型)和莫氏Ⅱ型(MobitzⅡ型) 。(1)莫氏Ⅰ型房室传导阻滞: 又称文氏阻滞(Wenckebach block) 。 ①P-R 间期逐渐延长,直至一个 P 波受阻不能下传心室,出现 QRS 波脱漏,如此周而复始;②R-R 间期逐渐缩短;③ P-R 间期逐渐延长的递增量逐渐减少;④最长的 R-R 间期是最短的 R-R 间期的两倍。房室传导比率可为 3∶2、4∶3 或 5∶4。希氏束电图检查 莫氏Ⅰ型的阻滞部位 80%左右多在希氏束近端。表现为 A-H 间期进行性延长,直至完全阻滞,而 H-V 间期正常。少数在希氏束本身或希氏束远端阻滞,表现为 H-Hˊ 或 H-V 间期逐渐延长,直至完全阻滞。(2)莫氏Ⅱ型房室传导阻滞: P-R 间期在正常范围内或轻度延长,但恒定不变,P波突然不能下传,可呈 2∶1 或 3∶1 下传,下传的 QRS 波群可正常或宽大畸形。若 QRS 波群正常,阻滞可能位于希氏束内,当 QRS 波群宽大畸形时,阻滞位于希氏束远端。希氏束电图检查 莫氏 Ⅱ型房室传导阻滞,阻滞部位大多在希氏束远端,约为70%。希氏束近端阻滞的特点是 A-H 间期延长,而下传的 H-V 间期正常,QRS 波也正常,不能下传的 A 波后无 H 波,无 V 波。希氏束远端阻滞的特点是 A-H 间期正常,H-V 间期延长,不能下传的心搏的 H 波后无 V 波。2:1 房室阻滞可能属Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞,如 QRS 正常者,可能为Ⅰ型; 若同时记录到 3:2 阻滞,第二个心动周期之 P-R 间期延长者,便可确定为Ⅰ型阻滞。当 QRS 波群呈束支传导阻滞图型,则需做心电生理检查方能确诊阻滞部位。3.三度房室传导阻滞(Ⅲ°A-VB)全部的心房冲动都不能传至心室。其特征为:①心房与心室的活动各自独立,P 波与QRS 波无关。②心房率快于心室率,心房的冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动) 。③若 QRS 波形态正常,频率在 40~60 次/min,则阻滞部位位于希氏束及其附近,若 QRS 波增宽,频率40 次/min, 则阻滞在室内传导系统的远端,此时易发生室性心律失常。④在心房颤动的心电图中,如果全部导联的心动周期均相等时,应考虑有三度房室传
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