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手术治疗小儿肱骨髁上骨.doc

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手术治疗小儿移位肱骨髁上骨折分析目的 探讨儿童肱骨髁上骨折的手术技巧及临床疗效。方法 对 246 例儿童移位肱骨髁上骨折患者采用后侧弧形切口或肘外侧切口切开复位克氏针内固定治疗,术后石膏托120-130 度固定。结果 经 6 个月~3 年随访观察,237 例外形和功能完全恢复正常,占97.56%,6 例发生不同程度肘内翻畸形,未发生其他并发症。结论 手术治疗小儿肱骨髁上骨折可预防肘内翻、缺血性肌挛缩和肘关节伸屈功能受限等并发症发生,是治疗小儿肱骨髁上骨折的理想方法。关键词 肱骨 髁上骨折 手术小儿肱骨髁上骨折较常见,各种方法治疗均能愈合,主要问题是可能发生的肘内翻畸形、前臂缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、肘关节伸屈功能受限等并发症。因此,治疗小儿肱骨髁上骨折的关键是预防并发症。其中,小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折发病率最高,治疗最困难,并发症发生率最高。作者于 2001 年前小儿肱骨髁上骨折多采用保守治疗的方法,如闭合复位石膏外固定、尺骨鹰嘴牵引等方法,因骨折复位不理想、并发症较多,于 2001 年始,对小儿移位肱骨髁上骨折,均采用手术切开复位克氏针固定,经随访,疗效满意。一、临床资料 1.1 一般资料 本组 246 例,男 182 例,女 64 例。年龄最小 3 岁,最大 11 岁,平均6.8 岁。摔跌伤 191 例,坠落伤 43 例,交通伤 12 例;伸直型 217 例(GartlandⅡB 型 62例,Ⅲ型 155 例,尺偏型 182 例,桡偏型 35 例),屈曲型 29 例,骨折均有明显移位。陈旧性骨折 3 例,伤后 1 个月就诊,骨折畸形愈合(1 例为骨折无复位,2 例为复位固定后再移位),无神经损伤。余就诊时间伤后 1-32 小时,平均就诊时间 9.8 小时,合并神经损伤者 21 例(桡神经 14 例、尺神经 7 例),所有患儿均无明显血循环障碍。1.2 手术方法 除陈旧性骨折的患者外,余病人均急诊予以手术,采用基础+臂丛或臂丛麻醉,患者平卧位伤肢置于胸前,185 例采用后侧弧形切口,于尺骨鹰嘴内侧至肱骨内上髁后 1cm 并弧向肘后正中,先于肱骨尺神经沟处找出尺神经并予以橡皮片保护,有尺神经损伤者术中探查,7 例合并尺神经损伤患者均为尺神经挫伤,无断裂,于肱三头肌腱两侧显露,显露骨折断端,清除骨折断端瘀血块,予以适当牵引复位,交叉细克氏针固定骨折断端,针尾留于皮外,陈旧性骨折病人均于后侧切口进入,术中剥除生长的骨痂,复位骨折后克氏针固定,作者体会,骨折尺桡偏术中可直视,复位理想,肱骨滑车后切迹一般在肱骨后侧面的延长线上,可防骨折向前、后成角,生理盐水冲洗,放引流片,逐层缝合,必要时尺神经前移,61 例采用外侧切口,从肱三头肌及肱肌间隙分离至骨折端,合并桡神经损伤者术中予以探查,14 例桡神经损伤中有 6 例为神经完全断裂,8 例为神经挫伤,完全断裂者予以修整断端,10-0 无创线行神经鞘膜吻合,骨折复位后予以细克氏针于桡侧平行或交叉固定骨折,作者体会,如骨折尺侧有碎片者,单从桡侧固定不够稳固,术后石膏托固定时应肘关节适度外翻,石膏外固定于肘关节于 120 度-130 度,常规防感染 3-5 天,术后 3-5 周拆除石膏并去除克氏针行无负重功能锻炼。二、结果 骨折于术后 3-5 周愈合,平均 4.2 周,无感染,无骨不连,无骨化性肌炎,无前臂缺血性肌挛缩,根据邱耀元等的评分标准[3]:优:肘关节伸屈活动受限 10 度以内,肝内翻<5 度。良:肝关节伸屈活动受限 11~20 度以内,肝内翻 6~10 度。可:肝关节伸屈活动受限 21~30 度,肘内翻 11~15 度。差:肝关节伸屈活动受限 30 度以上,肘内翻 15 度以上。本组均获随访,随访时间从 4 个月到 3 年,平均为 7.2 个月。拆除石膏拔除克氏针 12 周按上述评分标准评分,优为 142 例,良 98 例,可 6 例。优良率为 97.56%.其中肘内翻发生 6 例,占 2.34。三、讨论小儿肱骨髁上骨折愈合一般是没有问题的,临术罕有骨不连,但传统的治疗方法并发症较多,肱骨髁上是肱骨远端扁、平、薄之处,肱骨远端前后扁平,其远端有滑车和肱骨小头 2 个关节面,滑车关节面的上方有 2 个凹陷,前侧为冠状窝,后侧为鹰嘴窝,两窝之间仅有薄骨板相隔,甚至骨板缺如,骨折移位明显时骨折端易嵌入软组织,骨折手法复位不理想,骨折复位后易再移位,本组病例中两例陈旧性骨折均为手法复位后再移位,骨折移位及复位不理想是肘内翻畸形的基础,肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发证,有报告其发生率约 30% ~ 67 %,在肱骨髁上骨折中,髁上区内侧骨皮质易发生程度不同的塌陷,如塌陷的程度较大而在骨折复位中忽视或不考虑这各因素,往往可导致复位后提携角的减小,从而形成肘内翻〔1〕,目前认为肘内翻是骨折
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