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房颤诊疗常规.doc

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1心房纤颤【入院评估】一、病史采集要点1、现病史:(1)详细询问起病过程:首发症状日期或者第一次发现的时间,起病缓急,主要症状如心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、晕厥等及其演变。注意询问房颤发生的频率,每次持续时间,有无诱因,缓解方式,每次发作时药物的应用,现在正用的药物。是否经过电复律或者电复律的次数,复律后维持情况,有效的复律和维持药物。已作过的检查,如 X 线、心电图、超声心动、核素显象等结果。是否应用抗凝治疗,用药及监测情况。(2)有无血栓栓塞史:脑卒中、外周动脉栓塞等病史,发生的时间,当时的临床表现,治疗经过和后果。(3)有无房颤继发的心功能不全(心律失常性心肌病):有无活动后气短,夜间平卧憋醒情况,有无端坐呼吸,活动或运动耐力情况,评价心功能分级。(4)既往治疗的医嘱遵从情况。2、既往史:有无冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病及先天性心脏病等病史,有无心肌病、甲状腺功能亢进,有无电解质紊乱,有无特殊用药史。3、家族史:叙述直系亲属中是否有类似发病情况。二、体格检查要点:1、典型体征:房颤时心脏听诊心律绝对不规则,心音强弱不等,脉搏次数明显少于心搏数。2、基础心脏病的体征:参见冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病,心肌病,先天性心脏病,甲状腺功能亢进等诊疗常规。3、血栓栓塞体征:认知功能,运动和感觉功能,四肢肌力,生理和病理反射,足背动脉搏动等。4、心功能不全体征:肺部湿罗音情况;有无病理性的第三心音、第四心音及其奔马律;胸腹腔有无可疑积液,颈静脉是否充盈,下肢有无浮肿,肝脾大小,肝颈回流征。三、诊断及鉴别诊断要点1、诊断要点:(1)诊断:出现阵发性或持续性心悸、气短或者心电图发现房颤律。查体:心律绝对不规则,心音强弱不等,脉搏次数明显少于心搏数。心电图特征:P波消失,代之以一系列大小不同、形态各异、间隔极不规则的颤动波(f 波) ,频率 350~600 次/min;QRS 波群形态为室上性型,与窦性节律中的 QRS 波群基本相同,如引起室内差异性传导,可使 QRS 波群变异;心室波群间隔很不规则,但合并完全性房室传导阻滞时,心室律变为慢而匀齐。(2)特发性房颤的诊断:必须排除器质性心脏病,如冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病、心肌病及先天性心脏病;除外内分泌和代谢性疾病,如甲状腺功能亢进、电解质紊乱等才可诊断特发性房颤。2、常见的鉴别诊断:当房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速相鉴别。2(1)阵发性室性心动过速:出现宽大畸形的 QRS 波,但心电图具有房室分离的特点,可见心室夺获波和室性融合波,且 R-R 间期基本相等,频率在150~200 次/分左右。(2)预激综合征合并房颤:在极快的心室反应时酷似室速,但仔细测量R-R 间期绝对不齐,由于预激程度的不同,QRS 波群的形态有变化,既往可能有预激综合征的病史,或者既往心电图显示显性预激。(3)房颤合并 III 度房室传导阻滞:R-R 间期固定,但频率为 35~55 次/ 分,看不到 P 波。有关房颤合并 II 度房室传导阻滞的心电图有争议。房颤伴非阵发性交界性心动过速可能是洋地黄中毒的表现。【医嘱要点】一、一般医嘱1、护理:根据病情 I~III 级护理。2、饮食:根据基础疾病确定饮食的质与量。有心功能不全者应相应限制钠盐的摄入。3、记出入量(必要时)4、吸氧(必要时)5、持续心电监测(必要时)6、病重或病危通知(必要时)二、辅助检查1、化验检查(1)血尿便常规,便潜血(必要时) ,血沉。(2)生化 7 或生化 20、电解质(必要时急诊八项) 、澳抗、血凝分析、甲5、抗链“O” (必要时) 、血气分析(必要时) 。2、特殊检查(1)心电图:除可以明确诊断外,还能了解房颤时心室率的快慢,对治疗有指导意义,房颤时 P 波消失,代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f 波) ,QRS 间距绝对不规则。(2)24 小时动态心电图检查:对阵发性房颤的诊断有帮助,并能了解发作时的平均、最高和最低心室率。(3)心脏超声检查:除发现基础心脏病心脏结构、功能的变化外,还能了解心房大小及内有无附壁血栓存在,有无心包腔积液等。(4)胸片或心脏三位像:可了解左右心室及左心房大小,有无肺动脉高压,肺血情况,有无感染,有无胸腔积液等。(5)心肌核素显像:了解心肌灌注情况,了解心脏整体及局部功能情况,有助于确定是否存在冠心病、心肌病等。(6)运动平板试验:可以用运动平板评估运动耐力,或疑合并冠心病(发作停止时) ;也可以观察运动后心率变化的情况。(7)心内电生理检查:需要起搏或者消融治疗时。(8)冠状动脉造影:疑冠心病者做。(9)双下肢动、静脉血管超声:了解有无血栓情况。三、治疗计划3治疗措施包括:治疗原发病,去除诱因;减少复发或者发作次数;复律并维持窦性心律;控制心室率;抗凝治疗预防
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