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急性深静脉血栓患者是否应早期下床活动.doc

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急性深静脉血栓患者是否应早期下床活动.doc
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急性深静脉血栓患者是否应早期下床活动?深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)好发生于下肢,血栓脱落移位至肺动脉,可引起肺栓塞,是 DVT最严重的并发症,两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。据有关报道,高达 90%的肺栓塞源于下肢深静脉血栓。Bell 和Simon报道 46%~60%的肺栓塞与下肢 DVT有关。考虑到早期活动可能增加血栓脱落以及增加肺栓塞的发生风险,急性深静脉血栓患者多被要求严格卧床一段时间。虽然这种理论缺少有力的事实依据,却在过去几十年里一直是临床医生所遵循的治疗方式。近年来,国外对 DVT患者卧床和早期活动两种治疗方式做了许多对比研究,其中包含了多项随机对照临床试验及大样本的前瞻性研究,我们通过回顾这些研究,对两种处理方法在肺栓塞发病、症状缓解及 DVT延伸等方面的差异进行对比分析,以期了解其研究进展及临床指导意见。一、肺栓塞和致死性肺栓塞的发生率以往要求 DVT患者卧床,主要原因是担心活动可能导致血栓脱落,增加肺栓塞的发生率及引起致死性肺栓塞,但近十几年的研究多数不支持此理论。除 1997年 Kiser和Stefan的一项回顾性研究建议卧床 48~72 h 外(其结果显示 48 h后下床活动与 48 h前下床活动,72 h 后下床活动与 72 h前下床活动相比肺栓塞发生率低),其他一些随机对照试验及大宗病例前瞻性研究均提示:不论是单纯 DVT患者,还是 DVT合并肺栓塞患者,在给予抗凝治疗的情况下,早期活动并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的发生率。1999年 Schellong等的随机对照试验入选了 126例近端 DVT患者(66%的患者入组时经核素扫描确诊有肺栓塞,均为无症状性肺栓塞),患者均接受抗凝及弹性压迫治疗,一组患者下肢抬高 2 d后自由活动 6 d,另一组患者严格卧床 8 d,之后行核素扫描显示,两组肺栓塞的发生率分别为 14/63(22%)和 10/59(17%),差异无统计学意义。2001 年Aschwanden等将 129例患者随机分为卧床组和活动组,分别卧床和在弹力绷带辅助下活动4 d(活动≥4 h/d),第 4天时行肺通气灌注扫描确定肺栓塞发生情况;入组时卧床组和活动组的肺栓塞发生率分别为 53.0%和 44.9%,第 4 天两组分别为 10.0%和 14.4%,随访 3个月后两组各有 1例死于肺栓塞,总体病死率分别为 4.3%和 3.3%;从肺栓塞、致死性肺栓塞、总体死亡发生情况方面考虑,早期活动是安全的。目前包含病例数最多的是 2005年 RIETE成员实施的一项前瞻性对比研究,此研究最早单独分析了肺栓塞患者。该研究共纳入 2650例患者,卧床组患者(DVT 1050 例,肺栓塞385例)严格卧床 3 d,活动组患者(DVT 988 例,肺栓塞 227例)自由活动,第 15天时行核素扫描或 CT血管造影检查;DVT 患者中,卧床和早期活动患者肺栓塞发生率分别为0.7%和 0.4%,肺栓塞患者中,卧床和早期活动患者肺栓塞复发率分别为 0.5%和 0.9%;所有患者中共有 5例致死性肺栓塞,其中卧床患者 3例,早期活动患者 2例;各组肺栓塞及致死性肺栓塞发生率差异均无统计学意义。该研究认为活动并既不增加 DVT患者肺栓塞的发生率,也不增加非大面积肺栓塞患者的复发率。2006年 Jünger等的多中心随机对照试验入选了 102例近端 DVT患者,卧床组 50例卧床 5 d,活动组 52例,两组均给予抗凝及弹力袜治疗,肺栓塞的发生率分别为 8/50和3/52,差异尚无统计学意义。虽然试验提前终止,且病例数有限,但研究者更倾向于推荐早期下床活动。2008年 RomeraVillegas 等入选了 219例患者,对活动组和卧床组症状性肺栓塞的发病情况进行了研究,卧床组患者住院卧床 5 d,活动组患者在家穿弹力袜活动,结果显示,卧床组症状性肺栓塞发生率 1.9%,而活动组 2.6%,差异无统计学意义。二、DVT 延伸卧床会引起静脉血流淤滞,其本身便是 DVT发病的重要危险因素,特别是老年患者。DVT患者早期卧床是否会增加血栓延伸的可能,也是我们一直所担心的问题。早在 20多年前就有一项回顾性研究提示,卧床会增加血栓的延伸,连续卧床 5 d以上的 DVT患者血栓延伸率达 26%,而第 0~2 天可早期活动者血栓延伸率只有 1%。既往许多关于卧床 DVT患者的研究均显示,虽然给予了正规的普通肝素治疗,但血栓延伸率仍有 20%~30%。目前比较 DVT患者早期活动和卧床血栓延伸情况的研究有限,可以查到的有以下两个随机对照试验。虽然两项研究均显示卧床患者更易发生血栓延伸,但差异尚无统计学意义。2000年 Partsch和 Blt
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