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急诊外转住院协查表.doc

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急诊外转住院协查表.doc
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参保人员办理急重病就医住院备案报销手续须 知1、急重病就医是指参保人员因急诊或抢救、因公出差、经批准探亲期间等因素,就近或者外地非定点医疗机构住院治疗。2、参保人员因急重病在非定点医院住院后,需在住院 3 天(节假日顺延)内告知所在单位医保办,告知内容包括关住院病区、住院号、主治医师、联系电话等信息,以备医保机构联系检查,并开出外出证明,并加盖单位行政公章。3、急重病人员在非定点医院治疗,待病情缓解后需继续治疗的,三日内必须转医疗保险定点医院。4、异地安置人员需转诊转院,按中国平煤神马集团基本医疗保险转诊转院程序办理。5、急重病人员在非定点医院治疗期间应执行河南省《基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》和《基本医疗保险药品目录》等相关政策合理医疗。6、参保人员出院报销所需材料:①《中国平煤神马集团基本医疗保险急重病住院协查情况表》②外出证明(加盖单位行政公章)③住院发票(收据联)、费用总清单、出院证、急诊证明(均加盖就诊医院公章)。④病历复印件:病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、急救用血证明、诊断关键理化报告单、长期医嘱、临时医嘱等(加盖就诊医院公章及骑缝章)。中国平煤神马集团基本医疗保险急重病住院协查表参保单位: 参保单位医保电话:姓名 性别 年龄 人员类别 □在职 □退休病名 身份证号 联系电话病情介绍:(重点记录急症、重症情况)经治医师: 年 月 日 科主任: 年 月 日 参保单位医保稽核情况:(盖章)稽核人签字 : 年 月 日入 院 诊 断出 院 诊 断住 院 时 间 年 月 日至 年 月 日 科 室住院号粘贴身份证复印件请认真核查身份证或户口本,与住院患者一致后签字。主治医师(或科主任)签名:联系电话: 年 月 日 经治医院或医院医保科盖章(压右边证件复印件)经办人签字:联系电话: 年 月 日注:1、参保人员在遇急诊入住非定点医疗机构后,需在入院三天内(节假日顺延)通过电话或其它方式报所在参保单位医保办备案(联系电话见表头)。2、患者所住医院应与备案医院名称一致,病情介绍需符合急症、重症逻辑性,否则,其医疗费用医保基金不予支付。3、出院后,本表随其它报销资料一并送各参保单位医保办,未按要求填写此表,其医疗费不予报销。
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