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急性脊髓炎个案查房.doc

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急性脊髓炎个案查房.doc
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护理个案查房时间:2013-10-24 地点:四病区参加者:护士长:本次查房主要分以下几块:1、首先责任护士介绍病情及目前存在问题、护理措施。2、学习相关知识:即急性脊髓炎的概念、治疗、护理常规、健康教育。3、复习肌力的分级、腰椎穿刺术的术后护理要点。现在有请责任护士汇报病史。病情汇报:姓名:高明友 性别:男 年龄:48 岁 入院日期:2013-09-06 入院诊断:1.脊髓脱髓鞘疾病 2.慢性乙型病毒性肝炎主诉: 左侧肢体麻木,伴疼痛、无力 20 天一、现病史:患者 20 天前受凉后出现左侧肢体麻木、疼痛,疼痛为阵发性电击样、刀割样疼痛,数秒钟缓解,以左下肢后侧为著,伴肢体无力,走路不稳,自觉双下肢感觉减退,当时未治疗,后上述症状渐加重,于 4 天前于“连云港第一四九医院”治疗,诊断为“脊髓空洞症” ,共治疗 3 天,具体不详,病情未见好转,今为求治疗来我院查颈椎 MRI:T7-12 脊髓内异常信号影,考虑脊髓炎改变,门诊以“脊髓炎”收入我科,患者病程中无头痛,无言语不清,无饮水呛咳,无视物模糊、视物成双,食纳可,二便未见异常。二、既往史:平素体质一般。有“慢性乙型病毒性肝炎”病史 10 余年,否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认药物及食物过敏史,否认手术及外伤史。预防接种史不详。否认输血史。三、入院查体:体温 36.5℃,脉搏 72 次/分,呼吸 17 次/ 分,血压 130/80mmHg,患者中年男性,发育正常,营养中等,自主体位,步入病房,查体合作。神经系统查体:意识清,言语利,双侧眼球各方向运动到位,无眼球震颤,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反应灵敏,双侧面部感觉对称正常,咀嚼有力,下颌无偏斜,双侧额纹对称,双侧眼睑闭合有力,双侧鼻唇沟对称,双侧腭咽弓动度可,悬雍垂居中,双侧转头耸肩有力,伸舌居中,左下肢肌力 4级,余肢体肌力 5 级,肌张力正常,双侧指鼻试验准确,胸 7 平面以下浅感觉减退;双下肢运动觉、位置觉正常,震动觉未查。闭目难立征阳性。双侧肱二头肌反射正常。双侧肱三头肌反射正常。双侧桡骨膜反射正常。左侧踝反射亢进,右侧踝反射正常;左侧膝反射正常,右侧膝反射亢进;双侧腹壁反射消失。双侧提睾反射正常;双侧 Babinski 征、Chaddock 征阴性,双侧掌颏反射阴性,颈软,克氏征阴性,布氏征阴性。四、辅助检查:心电图示(2013-09-06 本院):正常心电图。脊髓 MRI( 2013-09-06 本院):T7-12 脊髓内异常信号影,考虑脊髓炎改变。抽血三大常规未见明显异常。肝胆胰脾彩超示轻度脂肪肝。五、入院后诊疗经过:入后予予营养神经、改善循环等治疗。09-07 予以腰椎穿刺术查脑脊液,示脑脊液蛋白782.00mg/l↑,即以激素冲击疗法。09-24 查三餐前及餐后血糖增高,请会诊可能为继发性糖尿病,予以二甲双胍及胰岛素三餐前皮下注射。六、目前情况:患者步态较前平稳,仍有蹒跚,未诉其他不适,大小便未见异常。查体:血压130/80mmHg,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率 70 次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。神经系统查体:意识清,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,左下肢肌力 4 级,右下肢肌力 5-级,余肢体肌力 5 级,肌张力正常,踝关节平面痛觉减退;左侧踝反射亢进,右侧踝反射正常;左侧膝反射正常,右侧膝反射亢进;双侧腹壁反射消失。双侧提睾反射正常;右侧 Babinski 征阳性,右侧 Chaddock 征阳性,左侧 Babinski 征阴性,左侧 Chaddock 征阴性;双侧掌颏反射阴性,颈软,克氏征阴性。患者现病情稳定,继续予激素治疗;根据血糖监测,继续予胰岛素治疗;其他继续营养神经治疗。七、目前存在问题:1、有受伤的危险 患者目前双下肢肌力减退,步态不稳;双膝关节平面下浅感觉减退, ,有跌倒、坠床和烫伤、冻伤的可能。2、有失用综合征的危险 与脊髓病变所致双下肢瘫痪有关3、潜在并发症 低血糖4、知识缺乏 缺乏急性脊髓炎和糖尿病等相关知识八、主要护理措施:1、一般护理:保持病室环境安静整洁,温湿度适宜,定时开窗通风,保持空气清新。留陪一人,做好解释工作。2、病情观察:遵医嘱监测生命体征变化;评估双下肢肌力及感觉的恢复情况,运动及感觉障碍平面是否上升;注意应用激素类药物有不良反应,如恶心、呕吐、腹胀、胃部疼痛不适和柏油样大便等应激性溃疡所致消化道出血情况;遵医嘱监测血糖情况,有无心慌、乏力、手抖、出冷汗等低血糖情况出现。3、安全护理:保持床单整洁、干燥、无渣屑,防止感觉障碍的身体部位受压或机械刺激。避免高温或过冷刺激,慎用热水袋或冰袋,防止烫伤、冻伤。肢体保暖需用热水袋时,
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