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急腹症鉴别诊断笔记.doc

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实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记:必须作出1 外科腹痛还是内科腹痛?2 马上手术还是观察后决定?内脏性腹痛1 痛阀较高。2 范围广泛不易定位。3 腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关,如胃,十二指肠,肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部,脐周。降结肠,乙状结肠,直肠源于中肠痛在下腹部。4 疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。5 常有迷走神经兴奋的反应如呕吐,面色苍白,血压下降等。6 可有皮肤知觉过敏带,如胰腺炎,胆石症时 Head 带,溃疡病上腹部及背部有过敏带。7 体位有一定的特点。外科急腹症1 先有腹痛後有发热。2 腹痛常最先出现且最突出。诊断70%病史+20%一般检查+10%特殊检查。右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎,其实是肺炎。勿遗漏查体:如腹股沟区,阴囊,阴唇等。应随诊查体,如阑尾炎早期。注意非典型表现:如盆腔炎波及直肠有里急后重。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛时以卧位为甚,前倾坐位时减轻。慢性盆腔炎常有月经量增多。盆腔结核常有月经量少且色暗。卵巢囊肿扭转常有月经不正常史,如闭经或少量不规则出血。黄体破裂常在月经中期后。卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。小儿阑尾炎早期可有腹泻。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。过敏性紫癜者排出暗红色便,伴有皮肤紫癜和关节痛。老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。下腹痛不要忘记:膀胱炎,痛经,盆腔炎,妊娠子宫扭转。左下腹痛不要忘记:菌痢,左侧髂窝脓肿,左侧输卵管炎,乙状结肠扭转,左侧卵巢囊肿扭转。泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞。引起急腹症症状的内科疾病1 消化系统:溃疡急性发作(有时为痉挛剧痛)急性胃肠炎(腹痛呕吐腹泻症状)病毒性肝炎肝癌(右上腹痛要小心)蛔虫性肠梗阻(如蛔虫太多,高热,驱虫药量不足等易肠痉挛腹痛,青年人多见尤为儿童,有蛔虫证据,脐周或稍上方痛,喜按,多有恶心,呕吐,可以有肠梗阻症状)肠痉挛(小儿多见,常在下午尤为前半夜间多见可应用鲁米那,安定,阿托品 VitK3 等。2 胸部疾病:带状疱疹(8-11 肋间神经,阵发刺痛,剧痛或烧灼样,电击样痛。不发热,无恶心呕吐,疼痛沿肋间神经走行,脊柱旁,腋中线,胸骨旁可有压痛,向患侧曲时疼痛加剧。)基底部肺炎,胸膜炎(早期胸部体征不明显而腹部体征成为主要,易误为胆绞痛,阑尾炎,胰腺炎等,常有发热和呼吸道症状,且逐渐加剧,腹肌紧张不明显,不拒按胸膜炎可及摩擦音,必要时重复胸片检查。 )肺栓塞(除心肺表现外还可以有严重腹痛,腹胀,肝大发热等。易误为肠梗阻,胰腺炎,但有呼吸浅快,颈静脉努张,伴发绀或有右心衰,心电图示:1 导联 S 波加深,3导联 Q 波明显。PaO2 下降。 )心肌梗死:(尤为下壁心梗者,早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛,心-胃反射常有呕吐,易误为穿孔,胃炎,肠梗阻,胆囊炎,胰腺炎(尤为坏死性,都有血压下降,但胰腺炎常有 Hb 进行性下降) 。心梗多大于 40 岁,多有心脏病史,可有心音弱,心律失常,左心衰。心肌酶谱升高,有心电图表现,虽剧痛流汗但无辗转不安。故 40 岁以上,有心血管病者伴上腹部疼痛,常规心电图检查。 )急性右心衰:(肝大,胃肠道淤血致右上腹剧痛,呕吐,可放射至右肩背部,易误为胃炎,胆囊炎,肝炎,溃疡病或穿孔,胰腺炎等。多有呼吸困难,颈静脉怒张,反流征阳性,下肢或全身水肿,胸腹水,紫绀明显,尿量明显减少。 )急性心包炎:(5-6%以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎,胰腺炎,穿孔。因为炎症波及膈胸膜,静脉受压回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音,心音低远,心界大,颈静脉怒张,奇脉,心电图表现,X 线示心影大,超声心动图有暗区,心包穿刺数小时后减轻。 )引起急腹症症状的感染性疾病急性肠系膜淋巴结炎:(较剧烈,右下腹痛,多先有上感或肠炎史,压痛点广泛且偏脐部,不固定,少数可及肿大淋巴结,呕吐少见,进展慢,压痛不剧烈与患儿高热,WBC 上升不相符。先发热后腹痛,但幼儿阑尾炎早期也可发热(易误为阑尾炎) 。急性肾盂肾炎:(寒热,头痛,有膀胱刺激症状,多数人有恶心呕吐腹泻,有肾区叩击痛,尿培养阳性。 )胃肠型疟疾:恶性疟,间日疟可有腹痛,多伴呕吐,常有寒热腹泻,末稍血有疟原虫,抗疟后可迅速缓解,可实验性治疗。 )流行性出血热:(40%有腹痛,呕吐,临床上有头痛,腰痛,眼眶痛,出血,肾脏损害。10%易误为急腹症,但早期发热较高,全身症状重,腹部症状出现晚,症状轻。特有体征:三痛,三红(颜面部,球结膜,颈胸部) ,常在病后 2-3 天两腋下,侧胸部,背部,球结膜可见淤点。早期有尿改变,尿蛋白出现早,可见红细胞,白细胞,管型。血常
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