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急性阑尾炎首次病程记录.doc

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急性阑尾炎首次病程记录.doc
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云 南 省 统 一 住 院 病 历病 历 附 页姓名:蒋稳芝 科室: 外妇科 床号:29 床 住院号:9365 云南省统一住院病历 第 页 病历附页1首次病程记录2014-02-28 12:00患者:蒋稳芝,女,82 岁,因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时”于 2014 年 2 月 28 日 10:40入院,我于 2014 年 2 月 28 日 10:41 到病房查看患者,其病史特点如下:一、 病例特点 患者老年女性,于 8 小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4 小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约 200 毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰,无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛及血尿,患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。 。既往否认药物过敏史,否认输血史。入院查体:体温 36.5℃,脉搏 80 次/min,呼吸 19 次/min,血压 110/70mmHg。一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整,无杂音。专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张。莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音 3-5次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性,闭孔肌试验阴性。 。实验室资料:2014-2-19 上腹部 CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能” ,2-20 上腹部 MRI 示“胰腺体尾部体积增大,肝脏多发囊肿” ;血淀粉酶、脂肪酶轻度升高;术前四项阴性,凝血机制正常。二、拟诊讨论: 诊断:1 急性阑尾炎,诊断依据:1)1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时。 ”收住;2)查体::右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音 3-5 次/分。结肠充气试验阳性。;3)辅助检查血常规(2008-06-11):白细胞: 15.0×10 9/L,中性粒细胞:79.1%。 。拟诊讨论:1、胃十二指肠溃疡穿孔:病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部 X 线检查可见膈下游离气体,腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石:多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。B 超及 X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病:异位妊娠破裂:可有月经期延迟,下腹痛,查体:下腹部压痛、反跳痛阳性等表现,腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 。三、诊疗计划: 云 南 省 统 一 住 院 病 历病 历 附 页姓名:蒋稳芝 科室: 外妇科 床号:29 床 住院号:9365 云南省统一住院病历 第 页 病历附页21、二级护理,禁食水;2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图;3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术;4、抗感染治疗 5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项,患者及其家属表示了解并理解,详见沟通记录。完成时间:2014 年 2 月 28 日 12 时 10 分 职称:主治医师 签名:刘晶华
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