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急性肺栓塞治疗难点解读.doc

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急性肺栓塞治疗难点解读.doc
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急性肺栓塞治疗难点解读一、引言尽管目前已有若干关于急性肺栓塞(PE)的诊疗指南,但许多棘手问题仍很难从中找到答案。为填补指南中这方面的不足,来自英国皇家海莱姆医院的 Condliffe 教授等联合该院内科和血液病学医生,提出了与急慢性 PE 相关的 14 个临床治疗难点,并综合当前证据、指南和自己的临床经验,提出了切实可行的治疗建议。该建议涉及的讨论范围包括:次大面积 PE、近期中风或手术后 PE、心脏骤停患者溶栓药的剂量选择与应用、外科或导管介入治疗、初始溶栓失败、妊娠期 PE、右心房血栓、植入腔静脉过滤器的作用、偶发及亚段 PE 溶栓剂量的使用、急慢性 PE 区分、早期出院和新型口服抗凝剂等多个方面。8 位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的 14 个难点,通过 PubMed 对各项治疗难点进行检索并初步审查,根据检索结果撰写治疗草案,经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性,根据现有文献对治疗难点得出明确的结论存在困难,所以本文提出的建议主要基于目前的专家共识。相信该文可为临床医生答疑解惑,带来很大帮助。二、PE 严重程度定义该综述采用美国心脏协会(AHA)分型方法对 PE 的严重程度进行定义。大面积 PE 定义为:急性 PE 出现持续性低血压(收缩压15 分钟) ,或需要应用正性肌力药物,或有休克征象。次大面积 PE 定义为:右心室(RV)功能障碍和/ 或存在心肌坏死的证据。无以上征象的患者则定义为 PE 低风险。三、临床难点1. 次大面积 PE先前发表在 Thorax 杂志上的论文引发了对血压正常的 PE 患者全身性溶栓的争论。临床试验表明,溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解,但其是否降低患者死亡率尚不明确。最近,一项大型国家登记注册中心数据研究显示,溶栓治疗可导致血压正常的急性 PE 患者死亡率增加。因此,筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。PE 严重程度评分系统如 PE 严重程度指数(PESI) ,可以明确与患者预后不良相关的临床特征。欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐使用超声心动图、CT、B 型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血,以帮助风险分层。深静脉血栓形成(DVT)也被认为与预后差相关。综合考虑这些因素,基本可确定 30 天内死亡率20%的高危人群。2004 年一项关于大面积和次大面积 PE 溶栓治疗随机对照试验(RCT)的荟萃分析表明,9.1%的患者溶栓后出现严重出血,0.5%的患者出现颅内出血(ICH) 。最近一项关于替奈普酶治疗次大面积PE(PEITHO)的大型 RCT 表明,其严重出血率为 2%,颅内出血为 6.3%(单独应用肝素时分别为 1.5%和 0.2%) ,并且20%;然而,报道的 47 例患者术中死亡率为 6%。导管介入疗法包括导管机械破碎,超声波或加压盐注射。血栓切除或应用其他技术后可通过负压吸引抽出血栓碎片。最近一项荟萃分析发现期成功率为 87%。局部血栓内溶栓占 67%,临床成功率高,推测原因可能是血栓破碎后增加其与溶栓剂接触的表面积。导管介入治疗的主要并发症包括肺动脉破裂和大咯血,发生率为 2.4%,而栓子碎片导致的血流动力学恶化无法预测。虽然荟萃分析表明严重出血的发生率很低(594 例患者中有 18例非颅内出血需要输血,1 例颅内出血) ,但存在全身性溶栓禁忌症患者血栓内溶栓的出血风险仍不明确。比较溶栓,手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE 的数据很少。目前指南限制外科栓子切除,只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌症时应用。虽然,将外科栓子切除术扩大到大面积 PE的初始治疗越来越被重视,然而仍需要随机临床试验数据证实。推荐治疗方法:存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积 PE 初始治疗的对比数据匮乏。依赖于心胸外科和导管介入治疗。7. 初始治疗无应答的急性 PE如果急性 PE 患者对初始抗凝治疗无应答,且循环不稳定和/ 或呼吸衰竭日益恶化,应考虑溶栓。次大面积 PE 的 MAPPET~3 研究中,肝素作为初始治疗的患者中 23%延迟溶栓,与早期接受溶栓治疗患者相比死亡率并无差异。虽然早期溶栓组织再灌注较好,治疗 14 天后症状得到改善。但未能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症(如肺梗塞,感染或存在慢性血凝块) 。因此可能需要额外的影像学检查重新评估。存在持续性血凝块时,可以考虑重复溶栓或机械疗法。初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明,相比接受取栓术7%的死亡率,重复溶栓治疗的死亡率为 38%。肺梗塞治疗方法包括机械通气支持,抗感染治疗和给与正性肌力药物。若怀疑存在潜在慢性血栓栓塞,应考虑桥接肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。肺血管扩张剂在单纯急性 PE 中的作用也得到了评估。急性 PE患者吸入一氧
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