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急性肺水肿.doc

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急性肺水肿定义:急性肺水肿系各种原因引起肺间质和/或肺泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换,而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征一、 肺水肿的分类、病因一)按临床病因分类 : 1.心源性肺水肿 2.非心源性肺水肿二)按发病机理分类 : 1. 肺循环压力失衡性肺水肿:多见于心源性肺水肿,各种器质性心脏病引起心脏前、后负荷过重,心肌收缩力下降,造成心排血量减少,肺循环瘀血及肺血管压力升高。其它如输液过量、重度贫血等所致肺循环中的血容量增高,引起肺血管压力升高。2. 肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿:各种感染性肺炎,吸入液体或有毒气体,过敏、中毒或休克所致 ARDS 等。使肺脏气-血屏障通透性过度增加,加上肺循环缺氧、血管痉挛及压力增加,综合作用下形成肺水肿。3. 淋巴引流功能不全及其它肺水肿:癌性、纤维性淋巴管炎,其它如麻醉剂过量、过敏、休克等肺水肿常为上述 3 种机理的混合存在。二、肺水肿的发病机理:(1)肺静脉回流受阻 (2 )肺血容量增多(3)肺泡毛细血管膜通透性增高 (4 )肺淋巴回流受阻三.肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法(一)临床表现突发的、无法抵抗的窒息感及空气不够的感觉,极度的气急、呼吸困难、焦虑、咳嗽、咳白泡沫痰或粉红色泡沫痰,有濒死感,常常大量出汗,皮肤冰冷、苍白和发绀,病人被迫端坐。常有心率明显增快、血压可升高,肺部听诊最初在双肺底部可闻及干湿罗音、喘鸣音、细湿罗音或捻发音,随着病情的恶化,肺部罗音向上扩展至全肺。对心源性肺水肿,可同时有心脏方面体征,第三或第四心音,心瓣膜杂音。(二)肺水肿分期及临床分型1、分期①发病期:症状不典型,呼吸短促、焦虑。体检可见皮肤苍白湿冷,心率增快。胸片肺门附近可有阴影。②间质性肺水肿期:有呼吸困难,但无泡沫痰,有端坐呼吸、皮肤苍白,一般无紫绀,肺部可闻哮鸣音,无水泡音。③肺泡内肺水肿期:有频繁咳嗽、极度呼吸困难、白色泡沫痰或粉红色泡沫痰,大汗等,体检双肺布满大、中水泡音,可伴哮鸣音,可有奔马律、颈静脉怒张、紫绀等。④休克期:血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、紫绀加重、冷汗淋漓、意识模糊等。⑤临终期:心律及呼吸均严重紊乱2、临床分型 :分两型:第Ⅰ型:高输出量性肺水肿。此型临床多见,患者血压常高于发病前,循环加速,心排量增多,肺动脉压及肺毛细血管压显著升高。采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。第Ⅱ型:低输出量性肺水肿。患者血压不变或降低,心排量减少,脉搏细弱,肺动脉压升高。常见于急性广泛心梗,心肌炎、心肌病或风心病二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病。用降低静脉回流。四、急性肺水肿的抢救治疗措施1、体位:坐位或半卧位,双腿下垂。2、迅速有效地纠正缺氧:①氧气吸入:鼻导管或面罩法,高流量 5-6L/min,一般氧浓度 40-60%;②去泡剂的使用:有利于气血交换。一般采用酒精去泡法,面罩吸氧时酒精浓度一般为 30-40%,鼻导管吸氧时酒精浓度可增至 50-70%,对不能耐受者,也可选用 20-30%。③病情特别严重者可用麻醉机经面罩加压给氧并加大给氧浓度;如吸入 100%浓度氧气,患者动脉血氧分压仍不能维持在 60mmHg 左右,或患者有进行性高碳酸血症及 PH 降低,要考虑气管插管,正压呼吸配合氧疗。3、 减少肺血容量,降低肺循环压力(1 )减轻心脏前负荷:通过减少循环血量,降低左室舒张末压力及容量。①利尿剂:呋塞米最常用,剂量取决于以前是否用利尿剂及肾功能情况,一般 40-60mg 静推,据临床表现,可酌情增至 100-200mg。②吗啡:镇静,减除焦虑状态,且能扩张小动、静脉,从而减轻心脏前后负荷。早期使用效果佳.但支气管哮喘、低血压、昏迷、严重肺病变、呼吸抑制、心动过缓者禁用,对肺水肿伴 PaCO2 增高者禁用。③静脉扩张剂:硝酸甘油,小剂量时主要作用于外周静脉,降低左、右心室充盈压;大剂量时可产生小动脉扩张作用,后负荷降低,心输出量增加;硝酸甘油还可扩张冠状动脉,改善心肌缺血.静脉给药用量范围10ug-200ug/min。④其它:如轮流结扎四肢,放血,或采取血液滤过或腹膜透析。(2 )减轻心脏后负荷:常用硝普钠,为动、静脉均衡的血管扩张剂,引起小动脉和静脉容量血管扩张,可明显增加心输出量及减轻肺瘀血。尤其对伴有高血压的急性肺水肿首选。对低血压、休克及严重肝肾损害者慎用。用法:50mg 溶于 500ml 注射用水中,先以最慢速度静滴,开始使用时,应严密观察血压,据血压情况逐渐增加剂量,直至达到目标血压水平。 4、增加心肌收缩力药物(1 )速效强心苷的应用:常用去乙酰毛药苷(西地兰) ,对快速房颤、窦性心动过速、室上性心动过速的肺水肿有效,但其在急性肺水肿的治疗中作用不大。在此必需指出,使用时应该先用利尿剂,然后再用强心剂,有利于肺瘀血、肺水肿
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