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急诊用药事项.doc

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急诊用药事项.doc
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我值班曾有一次难忘经历。一名入院诊断为高血压的女患者, (入院时血压不高)突然出现血压升高,心率加快, (170/100mmHg)(100 次/分)家属来找,因我当时不是经治医,交接班时也未特别交代,更有一堆病志需写。我处理:舌下含半片倍他乐克(倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行使用 α-受体阻滞药) 。不到三分钟,大祸临头,刚才还平稳的病人,血压一下子到了230/140mmHg.HR140 次/分。我赶快让滴硝普钠。患者出现大汗,咳泡沫痰,口唇发绀,大叫,当时家属大骂。我也大汗淋漓,衣服都透了。找主任,连系不上。吗啡、硝普钠加到100mg,50 滴/分,我感到自己快崩溃了,终于患者缓过来。主任恰到好处赶到,自然少不了一番口舌。事后分析,该患者可能是嗜铬,未阻断 a 受体的情况下,用 b 阻滞剂。后来患者转院,在上级医院诊为嗜铬。我的体会:从医如履薄冰,如邻深渊,倦怠不得。硝普钠:适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压,也可用于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。体会:如果病人及家属叫你去看,一定要认真过去看看几天前上夜班来一患者,男性,35 岁,剧烈胸痛,咳粉红色泡末样痰,表情淡漠,出冷汗,血压 65/40mmhg,双肺底满布湿性罗音,右肺呼吸音低,心率 120bpm,律齐,未闻及杂音,心电图示广泛性前壁、下壁心肌梗塞。该患者有高血压史 5 年,近两年来有多次胸痛发作,多于劳累后发生,经休息可缓解。遂考虑为 AMI,心源性休克,急性左心衰。予多巴胺升血压,补液,镇痛,吸氧。症状无改善,急诊床边心超示:主动脉夹层。当下傻眼了,幸好未予抗凝药。请示主任考虑还是倾向于“主动脉夹层”。结果第 2 天病人就死了。刚进入临床时,有一次在病房值夜班,从急诊收住院一个肥厚性心肌病的病人,当时以心衰为主要临床表现,我做了常规检查和处理后,病人心衰并没有明显缓解,于是我给病人临时加用西地兰 0.4mg,之后才想起来跟当时值班的主任请示(值班主任在急诊看过这个病人,已经在那里进行适当的处理并同意收住院治疗) 。主任十分负责,首先再次对病人进行检查,然后问我几个问题:1 病人心前区有没有听到杂音?2 见到病人后有没有看“急诊病例”上的“全部”记录内容?3.肥厚性心肌病特别是肥厚梗阻性心肌病是否能应用洋地黄类药物?应注意什么?我这下意识到问题的严重性,首先,接收病人时不应该只问病人的初步诊断(这在刚开始独立值班的医生中很常见,因为不敢过于自信,所以全依赖于急诊老大夫或上级医师的诊断,从而忘记自己应该详细检查、归纳病情从而对病人做出自己的判断) ;其次,容易忽视急诊已经给过的处理内容,从而造成重复给药(该病人在急诊 12 小时内已经接受西地兰 0.4+0.4mg!最后一次是从急诊转到病房之前给的,而我却没看急诊病例上的治疗记录!!) 。第三,因为自己基本功不扎实,对疾病认识不够。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型,对应于不同的治疗 ——前者被认为是洋地黄类药物应用的禁忌症。但鉴别并不困难,只要听一听有没有“杂音” 即可。 (我在主任“ 指点 ”下,重新检查病人,幸好最终确认没有杂音) 。第四,应及时向上级医师请示或汇报,特别是刚刚进入临床独立值班的医生,不应有其他顾虑,这是对病人的负责,也是对自己的保护。万幸的是,这个病人不是梗阻型,且没有因重复应用洋地黄而出现不良效果,随后病情也渐渐缓解。这次教训对于我记忆深刻,不过我也确实学到了从书本上学不到或容易忽视的东西 ——毕竟教训要比背书本记得牢。一次在急诊,一个患者急性广泛前壁心梗,心电监护显示室颤,患者意识清晰还可以说话,我不知说措,30s 后,患者抽搐,慌忙除颤,心律恢复为窦性,患者还在抽搐,仍然不知所措,30s 后意识恢复,哇塞,此兄的大脑就是反应较慢。大家也有同样经历吗?看来只要病人出现各项指标的异常,不管病人有没有症状的表现,尤其是在病人没有任何表现的时候,一定要密切观察,及时处理,不然就会酿成大祸。病人的血钾低于 3.0、血糖低于 3.0 一定一定要及时处理低血糖的危险性是以秒来计算的,高血糖的危险是以年来计算的低血糖可以死人,高血糖与低血糖相比不要紧前一段时间我科收住一肺癌患者,胸腔大量积液,患者呼吸困难,呈端坐位呼吸。心率 110 次左右,由于恰巧是 10.1 放长假,只是给病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困难无明显性改善。仍难以平卧。觉得很纳闷,那天恰巧我值班。仔细又查一下体。觉得患者心音较低、远。颈静脉怒张。觉得是不是合并有心包积液。急建议患者家属查下心脏彩超。患者家属鉴于病人移动后加重呼吸困难,开始不同意。后强烈建议行心超检查,结果回报果不出其然。行心包穿刺后呼吸困难明显改善。虽然患者肺癌晚期伴心包转移预后较差,但能暂时减轻一下患者的痛苦也是值得做的。有一
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