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急诊科手术病例文档.doc

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惠水县中医院急诊科留观病历记录留观记录姓名: 出生地:性别: 婚况:年龄: 入院时间:民族: 记录时间:职业: 病史陈述者:发病节气:主诉: 便时肛门块物脱出伴滴血疼痛 3 天现病史: 3 天前患者因过食辛辣厚味后出现便时肛门块物脱出,不能还纳,伴疼痛难忍,便后滴血,色鲜红,量不多,无里急后重,自行外用“痔疮膏”治疗,未见明显好转,现患者为求系统治疗就诊予我院门诊以“混合痔并嵌顿水肿”收入入院。入院症见:肛门块物脱出,不能还纳,伴疼痛难忍,便后滴血,色鲜红,量不多,时有肛门坠胀不适感,无里急后重,大小便自解通畅,病来精神纳眠可,无恶寒发热,无腹痛腹胀。既往史: 否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎,否认伤寒病史。否认中毒史。外伤手术输血史: 否认外伤史,否认输血史,否认手术史。药物食物过敏史:否认药物过敏史,否认食物过敏史。个人史:出生于贵州,久居地贵州,无疫区居住史,否认吸烟史,饮酒史。婚育史:家族史:无精神病及类似疾病。其他:无体 格 检 查T: 37.8℃ P :96 次/分,R :18 次/分,Bp: 100/72 mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,体位自主,查体合作。全身皮肤黏膜正常,全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹(-) 。膝胸位,双臀对称,肛周潮湿无湿疹。肛外于 7'-11'肛缘可见大小约 3*2cm 囊状块物脱出于齿线上下,色紫红,水肿明显,质软,触痛明显。指检:肛内未见异常,退出指套无血染。 辅助检查:血常规:未见明显异常。 。心电图:正常心电图。诊断:中医诊断:外痔湿热下注西医诊断:外痔住院医师签字:惠水县中医院急诊科留观病历记录 222013 年 6 月 4 日 11:30 首次病程记录患者胡志,男,34 岁,因“便时肛门块物脱出伴滴血疼痛 3 天”于 2013年 6 月 4 日 10 时 30 分我科以“外痔”病收入我科一、病历特点1、患者胡志,男,34 岁,因“便时肛门块物脱出伴滴血疼痛 3 天”为主症。2、3 天前患者因过食辛辣厚味后出现便时肛门块物脱出,不能还纳,伴疼痛难忍,便后滴血,色鲜红,量不多,无里急后重,自行外用“痔疮膏”治疗,未见明显好转,现患者为求系统治疗就诊予我院门诊以“混合痔并嵌顿水肿”收入入院。入院症见:肛门块物脱出,不能还纳,伴疼痛难忍,便后滴血,色鲜红,量不多,时有肛门坠胀不适感,无里急后重,大小便自解通畅,病来精神纳眠可,无恶寒发热,无腹痛腹胀。3、查体:膝胸位,双臀对称,肛周潮湿无湿疹。肛外于 7'-11'肛缘可见大小约 3*2cm 囊状块物脱出于齿线上下,色紫红,水肿明显,质软,触痛明显。指检:肛内未见异常,退出指套无血染。4、辅助检查:二、中医辨证分析患者胡志,男,34 岁,以“便时肛门块物脱出伴滴血、疼痛 3 天”为主症,属于中医“湿热下注之内外痔”范畴。患者平素喜食肥甘厚味,日久脾失健运,湿热内生,下注大肠,蕴结肛门,血热相博,经脉横解,肠辟为痔,舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热下注之征, 。 三、西医诊断依据1、患者男,34 岁,因“便时肛门块物脱出伴滴血疼痛 3 天”为主症。2、入院症见:肛门块物脱出,不能还纳,伴疼痛难忍,便后滴血,色鲜红,量不多,时有肛门坠胀不适感,无里急后重,大小便自解通畅,病来精神纳眠可,无恶寒发热,无腹痛腹胀。3、查体:T: 37.8℃ P :96 次/分,R : 18 次/分,Bp: 100/72 mmHg。膝胸位,双臀对称,肛周潮湿无湿疹。肛外于 7'-11'肛缘可见大小约3*2cm 囊状块物脱出于齿线上下,色紫红,水肿明显,质软,触痛明显。指检:肛内未见异常,退出指套无血染。 4、辅助检查:血常规:未见明显异常。 。心电图:正常心电图。三、鉴别诊断与直肠癌相鉴别,后者多发于 40 岁以上,有粘液血便,恶臭。可有大便习惯的改变或大便变形,肛门坠胀、疼痛。外型为表面菜花状。质硬,不活动,表面脆,触之易出血。四、入院诊断中医诊断:外痔湿热下注西医诊断:外痔五、诊疗计划1、按急诊科常规Ⅱ级护理,普食。2、积极完善相关检查,即时手术治疗。惠水县中医院急诊科留观病历记录 333、术后西医治疗予抗炎、补液等对症支持治疗。4、中医方面予中药(苦参汤)熏洗肛门,中药内服,龙胆泻肝汤加减,以清热利湿凉血止血,具体方剂如下:龙胆草 12 柴胡 10 泽泻 10 车前子 10生地 10 当归 10 栀子 10 黄芩 10槐花 10 地榆炭 10 甘草 6共 3 付,日一付,一日两次,水煎服签名:惠水县中医院急诊科留观病历记录 44手术记录患 者 姓 名: 年龄: 性别: 手术前的诊断:外痔手术后的诊断:外痔手 术 名 称:外痔切出术手 术 者: 助 手:
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