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急腹症诊断思路.doc

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急诊科常见急腹症 150 例诊治体会2010-04-30 11:10转载自创新医学网——在线阅读朵 春 朱红鹰 675000 云南楚雄市人民医院急诊科 【摘要】 目的:回顾性分析 150 例急诊科常见急腹症的诊治,总结诊疗经验。方法:总结急诊科 150 例常见急腹症的分类和诊断。结论:急腹症需各科室协作,综合分析,才能减少误诊。急诊科常是急腹症的首诊科室。 【关键词】 急诊急腹症 误诊 急腹症是以急性腹部疼痛为主要症状的发病表现。包含多种疾病,病情急而涉及面广,要求及时作出正确的判断,以免延误治疗,甚至危及生命。通常将急腹症划归外科范畴,因多数急腹症为外科疾病,且外科急诊中急腹症也最多见。但急腹症实际上是多种急性腹痛疾患的总称,包括内、外、妇、儿、骨、神经和精神等多科室的疾病,需各科室协作。急诊科是医院的窗口,常是急腹症的首诊科室。 资料与方法 选择我科 2008 年 1 月~2009 年 12 月诊治的急腹症患者 150 例,均经病史、临床体检、实验室检查及会诊而确诊。 急腹症的分类:①按学科分类:内科腹痛,外科腹痛(包括腹部外科、胸科、泌尿外科、妇产科、骨科和血管外科等)。②按腹痛机制分类:内脏痛有三种类型:空腔内脏痛、实质内脏痛、缺血内脏痛;体性痛(躯体痛);牵涉痛又称放射痛或放散痛,三种疼痛常混合出现。③传统分类:器官性腹痛:为腹部脏器本身病变引起的腹痛,即内脏痛;感应性腹痛:腹内各脏器病变刺激,可以发生冲动感应在体表,造成躯体性疼痛,称感应性腹痛,类似于上述的牵涉痛。见表1。 急腹症的诊断:必须立即判断是否急需手术治疗还是观察后决定,属于哪个科。诊断公式=65%病史+20%体检+10%特殊检查+5%会诊。腹痛的性质:内脏性腹痛的痛域较高、范围广泛而不易定位;疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。腹痛的部位:常常是病变所在,同时要考虑到牵涉痛。伴随症状与体征:剧烈腹痛常伴有迷走神经兴奋的反应如呕吐,面色苍白,血压下降等。如腹痛伴贫血,可能为内出血;腹痛伴肠型、高调肠鸣音和呕吐,可能为肠梗阻等。鉴别诊断:注意非典型表现、查体全面、详细询问病史、完善相关检查及化验,一般不难作出诊断,但应注意相同症状不同疾病的鉴别。非本科疾病的诊断时应请相关科室会诊。 结 果 150 例急腹症患者仅有 5 例误诊,但由于留院观察,并未造成严重不良后果或医疗纠纷。 讨 论 及时诊断,力求准确:处理急腹症的关键在于诊断,力求正确、及时。由于引起急腹症的病种繁多,表现复杂,有时很难作出病因诊断,但应尽可能对学科分类作出判断,至少也应判断有无急诊手术适应证或可暂时观察一段时间。首先要区分内、外、妇科这三大系统的腹痛,其治疗方针大不相同。 详细询问病史和全面体检,作出初步诊断:依靠详细询问病史和全面体检(勿遗漏查体:如腹股沟区、阴囊、阴唇等),通过逻辑分析,便可作出初步诊断。如先发热后腹痛者,多为内科系统疾病;腹痛伴有明显腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激体征者,多为外科急腹症;妇产科急腹症多在下腹部。下腹痛不要忘记:宫外孕、膀胱炎、痛经、盆腔炎、卵巢囊肿扭转等。但询问病史一定要详细,如胰腺炎疼痛时以卧位为甚,前倾坐位时减轻,卵巢滤泡破裂常在 2次月经期间出血等。体检应认真全面,如下壁心肌梗死者,早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛,心-胃反射常有呕吐,易误为穿孔、胃炎、肠梗阻、胆囊炎、胰腺炎、但心梗患者多大于 40 岁,多有心脏病史,可有心音弱,心律失常,左心衰。心肌酶谱升高,有心电图表现,虽剧痛流汗但无辗转不安。 腹痛的性质、部位、伴随症状与体征常提示诊断:持续疼痛多为炎性病变;阵发性绞痛多为梗阻性病变;爆发性难以忍受的疼痛可能为空腔脏器穿孔等;持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关,如胃、十二指肠、肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部,脐周。降结肠、乙状结肠、直肠源于中肠痛在下腹部;腹痛部位常是病变所在,但同时要考虑到牵涉痛,如急性心包炎有 5%~6%以腹痛为主要表现;右上腹痛并有发热者易满足已有体征而误诊为胆囊炎,其实是肺炎。伴随症状与体征有利于诊断及鉴别诊断,如腹痛伴贫血,可能为内出血;腹痛伴肠型、高调肠鸣音和呕吐,可能为肠梗阻等。 完善相关检查及化验,减少非典型急腹症的误诊误治:如宫外孕应做经腹腔或阴道后穹窿穿刺证实;B 型超声波检查有助于胆囊炎、胆石症的诊断;X 射线检查不仅能发现膈下游离气体,明确消化道穿孔,还能除外肺部病变引起的腹痛等。 难作出病因诊断时,应请会诊:对于非典型急腹症者、病因诊断困难者、症状较重者、考虑非本科急腹症者原则上应会诊。如腹型风湿热,侵犯心脏和关节为主,伴发热,皮疹和皮下小结,6%有腹痛,特别是小儿,有时以急腹痛首发;慢性铅中毒腹痛更突出,常在便秘数日之后发
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