• / 2
  • 下载费用:10 金币  

急性阑尾炎入院录.doc

关 键 词:
急性阑尾炎入院录.doc
资源描述:
杨梓中心卫生院入院记录第 1 页姓名 出生地性别 民族年龄 入院日期婚姻 记录日期职业 病史陈诉者工作单位 住址主诉:转移性右下腹疼痛伴发热、恶心呕吐 1 天。现病史:缘于昨天傍晚无明显诱因突然出现中上腹部及脐周疼痛,持续性,程度剧烈,伴恶心、呕吐,呕吐非喷射性,呕吐胃内容物,在当地诊所治疗无效,具体用药不详,今天早晨腹痛转移并固定于右下腹部,并出现中度发热,于是来我院就诊。患者发病以来,精神状态差,睡眠良好,食欲减退,便意多但解不出,小便无明显异常,体重无明显增减。既往史:患者过去身体健康,无肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,无外伤手术史,无输血史,无食物和药物过敏史,无其他重大疾病史,无冶游史。个人史:出生本地长期居留本地,生活习惯无特殊,无烟酒药物等嗜好,无职业污染,无工业毒物、粉尘、放射物质接触史,无冶游史。婚育史:初潮 13 岁,经期 4-6 天,月经周期 26-28 天,末次月经 2012 年 09 月 21 日,月经量中等,无痛经。已婚,结婚年龄 岁,配偶健康,生有子女。家族史:父母、兄弟、姐妹健康,有无与患者类似疾病,无家族遗传倾向的疾病。体 格 检 查体温:℃,脉搏 次/分, 呼吸:次 /分,血压: / mmHg, 体重 Kg神志清楚,急性痛苦面容,发育正常,体型均称,营养中等,言语清晰。自动体位,步态正常,检查合作。皮肤黏膜 无黄染、发绀、出血点 、皮疹、蜘蛛痣,弹性正常,无水肿。浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑无水肿,球结膜无充血,睑结膜红润,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大等圆,直径约 mm,对光反应灵敏,角膜透亮,无白斑、云翳、溃疡和血管增生等。眼球无突出,眼睑开闭正常,耳廓外形正常,外耳道无渗出液,听力正常,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,鼻粘膜无充血肿胀,无异常分泌物,口唇红润光泽,扁桃体无肿大,咽后壁无充血,口腔无特殊气味。颈部左右对称,伸曲转动自如,无抵抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,呼吸平稳,语颤两侧对称,无增强和减弱现象。叩诊清音,肺界正常,听诊两肺呼吸音清晰,无干湿性罗音。心尖搏动,位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧 1cm 处,心浊音界正常,心率 次/分 节律基本规则,心音响亮,未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见曲张静脉、肠型及胃蠕动波,肝脏肋缘下未触及,肝区无压痛、叩击痛,脾脏肋缘下未触及,双肾未触及肿大,无压痛、叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 4-5 次/分,腹部无血管杂音。肛门、外生殖器未检查。脊柱、四肢无畸形,活动自如,感觉正常。神经系统:感觉功能正常,运动功能正常,肌力 5 级,深浅反射正常,病理反射均为阴性,无脑膜刺激征。 专科情况:右下腹麦氏点处压痛明显,反跳痛阳性,右下腹腹肌紧张,未扪及明显包块,腰大肌试验阴性,结肠充气试验阴性,闭孔内肌试验阴性。入院诊断:急性阑尾炎记录:肖培元2012 年 09 月 21 日杨梓中心卫生院入院记录第 2 页
展开阅读全文
  微传网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:急性阑尾炎入院录.doc
链接地址:https://www.weizhuannet.com/p-7311802.html
微传网是一个办公文档、学习资料下载的在线文档分享平台

微传网博客

 网站客服QQ:80879498  会员QQ群:727456886

copyright@ 2018-2028 微传网络工作室版权所有

     经营许可证编号:冀ICP备18006529号-1 ,公安局备案号:13028102000124

收起
展开