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急性职业病危害事故调查处理表.doc

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急性职业病危害事故调查处理表职业病危害事故初次报告一、信息来源个人□ 用人单位□ 医疗单位□ 疾病预防控制机构□报告时间: 年 月 日 时 分报告单位: 报告个人: 联系电话: 接报人: 部门: 职务: 联系电话: 二、基本信息就诊医院: 科室: 地址: 联系人: 联系电话: 事发单位: 车间: 地址: 联系人: 联系电话: 临床症状: 事发经过:中毒人数( ) 发病时间( ) 重病例( ) 死亡( )三、初步结论四、事故处理情况报告单位(盖章):年 月 日 时职业病危害事故进程报告(1)一、事故单位基本情况:事故单位名称: 地址: 法定代表人: 负责人: 联系电话: 单位类型: 行业系统: 主要产品: 投产日期: 主要原辅料: 二、事故情况:发生日期: 年 月 日 时 分,上班后 小时 分发生地点(车间、工位): 事故波及的地域范围: 生产工艺流程(列出各操作步骤及化学反应式 ):使用毒物名称:(1) 数量 存在方式 (2) 数量 存在方式 (3) 数量 存在方式 (4) 数量 存在方式 接触人数: 发病人数: 死亡人数: 送诊医院: 现场卫生防护设施: 个人防护用品使用情况: 现场初步急救:□无□有:主要急救措施: 职业病报告:□无□有:报告单位: 事故经过:三、样品采集□血液:样品数 采集量 □尿液:样品数 采集量 □组织/呕吐物:样品数 采集量 □化学:采集地点 采集量 □空气:采集地点 采集方法 采集载体 ※“组织”为活体器官样品。四、已采取的控制措施及效果(内容包括事故区域的划分、人员疏散、伤患人员救治、危险源控制等)五、事故初步结论(内容包括事故有害因素、现场情况、发病人数、死亡人数、初步诊断结果):报告单位(盖章):年 月 日 时职业病危害事故进程报告(2)一、事故单位基本情况:事故单位名称: 地址: 法定代表人: 负责人: 联系电话: 二、事故进程情况:发生日期: 年 月 日 时 分,上班后 小时 分内容 首次进程报告情况 目前检查情况发生地点(车间、工位)波及的地域范围 使用毒物名称 接触人数 发病人数 死亡人数 送诊医院 三、事故处理情况内容 首次进程报告情况 目前处理情况现场初步急救 职业病报告 化学毒物检测结果 事故初步结论 现场控制 报告单位(盖章):年 月 日 时职业病危害事故结案报告一、事故单位基本情况事故单位名称: 地址: 法定代表人: 负责人: 联系电话: 单位类型: 行业系统: 主要产品: 投产日期: 主要原辅料: 既往发生职业病危害事故情况:日期 地点(车间、工 位) 事故有害因素 发病/ 死亡人数 处理情况二、事故情况发生日期: 年 月 日 时 分,上班后 小时 分发生地点(车间、工位): 接触人数:
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